小儿急救医学的进展

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1、小儿急救医学的进展小儿急救医学的进展开展急救医学的目的:是组织抢救小组，集中服务态度好，业务能力强的医护人员，配 备先进的医疗设备，积极抢救病儿，降低病死率，争取较好的疗效。在儿科治疗学中最早将危重病儿集中进行抢救的是 1952 年，当时在丹麦发生脊髓灰质 炎流行，病儿人数多，医疗器械少，医务人员不足的情况下，医院动员了 250 名医学生轮 班守护治疗，用来复式简易呼吸器，对病儿进行了气管内间歇正压人工呼吸疗法，挽救了 些病儿的生命。 1、1958 年美国 Safar 建立了成人 ICU； 2、1960 年美国和加拿大才成立儿科 ICU； 3、西德 1965 年相继成立。临床经验大量积累，学术

2、资料日益增多，国际间经常举行学术交流。最近 1980 年 8 月北美儿科临床杂志发表 ICU 专刊。1981 年 4 月在美国 Boston 召开了“儿科危重病儿急 救问题”会议，对有关问题作了广泛的介绍。我国于 1979-1980 年先后在陕西临潼和湖南长沙召开了两次感染性休克会议。1982 年 在山西大同召开了以急性呼吸衰竭为主的经验交流会，引起了国内广大儿科工作者的重视。目前有小儿急救医学杂志 。 建立 PICU 以来的经验由于多年来 ICU 的建立，已积累了许多有益的经验 医疗质量有所提高 抢救小组成员由有经验的医护人员参加，还有固定的专科医师会诊， 通过多功能仪器监护，可防止因经验不

3、足发生的不当处理。 有专用的化验室 能立即检测必要的化验项目，判断病情，及时采取有效措施。 抢救技术水平提高 通过临床实践。 开展新疗法、新技术、科学研究工作。 在开展 PICU 工作中应注意的是要严格掌握轻病人不宜收入 PICU，以免增加精神负担。 还要防止对轻病人不必要的应用抢救仪器。对于使用过多的医疗器械由于病种不同要严格 消毒，控制交叉感染的发生。PICU 的负责人必须是有经验的严格受过训练的医师，必须要有较长时间的实际领导能 力。所有从事 PICU 的医师须经过专门培训。学习的内容包括许多方面1、心血管、脑复苏2、人工呼吸机、氧疗法3、呼吸道疾病急救4、新生儿急救5、外科各种急症PI

4、CU 中工作人员的比例护士：病儿 2.5：l，医师：病儿 1：2。由于危重病儿较多，需要多次巡视病儿，尤其是晚间病儿死亡的较多，故晚间值班医 护人员比普通病房较多。PICU 中医疗器械及化验室为了抢救危重病儿，首先医务人员要有全心全意为病儿服务的思想。即使有最好的 医疗器械，也不能代替为病儿服务的思想。某些疾病如低氧血症、酸中毒、休克、低糖血 症，低钙血症或败血症等还应强调从临床方面密切观察进行诊断。对特殊需要者如新生儿 给氧疗法可用精确氧气表、动脉血氧检测或经皮测氧分压，防止供氧带给病儿的损害。 1、PICU 要配备各种类型的呼吸器， 2、ICU 病室中应备有早产婴及新生儿暖箱，电子监护仪观

5、察呼吸、脉搏、体温、血压及心 电图等。 3、 ICU 病室中应备有专用的化验室，随时检测血气分析或其它项目，指导临床治疗。 PICU 中收治病种及疗效各单位应根据当地不同情况收治一定病种，但国外各地儿童医院收治病种大致相同。 二、心血管疾病及休克 近年来国外心血管疾病及休克在 PICU 中治疗者较多。 1、新生儿在 PICU 中约有 1015是病情危重的先天性心脏病患者，预后较差，存活率约为 45。2、新生儿时期心导管检查及心血管造影的诊断价值较高,并发症较多。3、先天性心脏病患者手术前后均需在 PICU 中密切观察，4、小儿的严重心律失常，暴发性心肌炎、心力衰竭、扩心病5、重症感染性休克病儿

6、应收入 ICU 中积极治疗， 三、其它国外对外科危重病儿，如重度烧伤、意外创伤事故、胸、脑、神经器官重大手术前后， 均收入 ICU 中观察。 各种危重病儿，需作较长时间气管插管或切开者，因需密切观察病情 变化，及时处理，也可收入 ICU 中。 新生儿期急救医学特点国外根据新生儿期特点，在急救医学方面，强调要重视以下几点：一、适应宫外生活：胎儿在宫内和生后有许多功能是有变化的。如不能适应宫外生活， 容易导致脑损伤。因此，要迅速判断和及时处理宫外适应障碍是预防脑损伤的最好方法。 很多病儿如能及时处理可以避免以后进行复杂的急救治疗。由宫内转为宫外的重要生理功能，所有危重新生儿必须生后 46 小时裸身

7、置入暖箱内观 察。每 15 30 分钟观察一次肛温，脉搏，呼吸及皮肤颜色。对新生儿必须检查血色素、 血糖及血气。如神经系统障碍(肌张力低下、震颤或兴奋等)消失，肛温在 3637，心率 在 120150 次分，呼吸60 次分，即可转入健康新生儿病室。适应宫外生活一些重要生理功能 二、呼吸功能适应障碍由于肺部液体吸收迟缓或羊水吸入可致一过性的呼吸困难，须作胸片确诊。其它如 肺泡表面活性物质不足所致的肺不张，持续胎儿血液循环形成的低氧血症及酸中毒容易导 致死亡。目前可用人工呼吸器(PEEP 或 CPAP)取得明显疗效。更重要的是早期判断和及时治 疗，并在分娩时做好组织工作和转至新生儿特殊专用病房。三

8、、体温调节新生儿体温过低，如不能供给氧的需要，将导致脑损伤。应积极采取有效措施：快速 干燥新生儿身体，照射保温，或放入暖箱内对肛温低于 36C 的新生儿不宜积极采取升温措 施，每小时不宜提高 1C。ICU 组织工作要相对固定主要的医护人员，便于熟练掌握抢救技术，总结经验，提高治愈率。同时 安排年轻医护人员定期轮换培养。开始参加此项工作时不能单独值班，待熟练后才能独自 处理。对年轻医护人员要组织学习，包括理论课和病房实习。各科（耳鼻喉科、外科及神 经科等)会诊医生应固定请高年有经验的医师担任。 婴儿及儿童 MSOF 诊断标准二、呼吸系统 1、呼吸频率：体温正常，安静状态，连续测 1min婴儿：

9、15 次/分或 90 次/分儿童： 10 次/分或 70 次/分 2、PaCO2 65mmHg 3、PaO2 40 mmHg（不吸氧，除外青紫型心脏病） 4、需机械通气（不包括手术后 24h 内患儿） 5、 PaO2 /FiO2 200mmHg（除外青紫型心脏病）三、神经系统 1、Glasgow 昏迷评分：7 睁眼、最佳运动反应、最佳语言反应 2、瞳孔固定、 ，散大（除外药物影响）五、肾脏系统1、血清尿素氮： 35.7mmol/L2、血清肌酐: 176.8umol/L3、需肾透析：六、肝脏、胃肠系统1、应急溃疡出血需要输血2、出现中毒性肠麻痹，有高度腹胀者3、总胆红素85.5umol/L、天冬

10、氨酸转氨酶或 LDH 正常 2 倍4、肝性脑病 急救常用物品婴儿吸氧头罩深静脉留置导管及三通压力传感器人工呼吸器 小剂量肝素疗法在儿科急重症中的应用小剂量肝素疗法在儿科急重症中的应用肝素作为抗凝剂已在临床上广泛应用，近 年来，发现肝素还有下列作用：抗炎抗过敏作用；免疫调节作用；抗自由基损伤作用；降低气道阻力；降低血脂。 临床上小剂量肝素疗法用于 (1)全身炎性反应综合征： 是指机体对各种的严重刺激产生的一种炎症反应，如不及时控 制可迅速发展为多器官、多系统功能衰竭。早期应用小剂量肝素加其他抗感染抗炎治疗， 可使其得到早期控制。 (2)弥漫性血管内凝血(DIC)： 小剂量肝素疗法适用于 DIC

11、高凝期或作为预防 DIC 用药。 (3)新生儿疾病：新生儿肺炎、新生儿败血症、新生儿硬肿症等常易发生肺栓塞、肾静脉栓 塞，早期应用肝素不仅可预防栓塞的发生，而且肝素兼具有抗炎、抗自由基等作用，可缩 短病程，改善预后。(4)支气管肺炎、毛细支气管炎、幼儿哮喘，此类疾病均有呼吸道炎性分泌物增多、气道 反应性增高，小剂量肝素有抗炎、抗过敏、减轻气道高反应性作用，故可减轻症状。 (5)肾病综合征 小剂量肝素可增加肾小球滤过膜的负电荷，使带负电荷的白蛋白不易通过， 因此可以减轻蛋白尿。本病时应用肝素兼具降低血脂、预防栓塞的疗效。剂量和用法 (1)小剂量为 200-300U/kg/d；超微剂量 24U/k

12、g/d；可作小静脉注射，可持续用输液泵静滴 或分次静滴，一般用生理盐水稀释。 (2)皮下注射 操作简单，不需实验室监护，疗效确切，出血副作用少。 (3)另外还可超声雾化吸人，婴幼儿 2500-5000U，每周一次；儿童 5000-10000U，每周一次。副作用 小剂量肝素疗法因剂量小，一般无明显副作用，但 有明显出血情况者应禁忌。 急救药物的临床应用急救药物的临床应用多巴胺 有兴奋心脏 -受体、血管 -受体及多巴胺受体作用，可增强心肌收缩力，提高心排 出量，对血管效应因剂量而异。多巴胺小剂量 510ug/kg/min扩张内脏及肾血管，降低外 周阻力；中剂量 1020ug/kg/min除扩血管外

13、，尚有正性肌力作用；大剂量 20ug/kg/min可使肺血管收缩，外周阻力增加，故适宜迭用小、中剂量。多巴酚酊胺 主要作用于心脏 l-受体，有较强正性肌力作用，可提高心排出量及降低肺毛钿血管 阻力，对伴心功能不全者有明显疗效，与多巴胺合用（二药剂量各减半）利于治疗肺水肿。多巴酚酊胺常用剂量2.510ug/kg/min。异丙基肾上腺素 l-受体兴奋剂，增强心肌收缩力，扩张周围血管，但可增加心率及心肌氧耗量，降低冠 脉血流，易致心肌缺血和心律紊乱，剂量 0. 050.5 ug/kg/min，因副作用较大，不作首 迭，对心率较慢伴传导阻滞而无异位节律者，在其他扩血管药无效时可迭用。酚妥拉明（苄胺唑啉

14、）和苯苄胺 为 -受体阻滞剂，有对抗 5-羟色胺和组织胺的作用，能扩张肺血管，解除血管痉挛及循 环淤滞，对休克肺有一定作用，剂量每次 0.10.2 mg/kg 加入葡萄糖液中，按 120 ug/kg/min，静脉滴注，有致心动过 速作用，但持续时间短，2040min。当低排低阻心源性休克时可与多巴酚丁胺联用，取 其强心扩血管作用效果较佳，苯苄胺剂量每次 0.510mg/kg，加入葡萄糖溶液 200300m1，缓慢静脉滴注，作用时间较长，可达 24 小时以上，对伴 ARDS 者效果较佳：氯丙嗪 -受体阻滞剂，有解除血管痉挛及中枢镇静作用，并可降低体温及基础代谢，减少氧耗量， 增加脑组织对缺氧的耐

15、受力，适用于休克伴高热、惊厥者，常与异丙嗪等量合用，剂量各 为 12 mg/kg，静脉注射，导入冬眠状态，辅以冷敷，1 次/46h，24 小时无效停用。山莨菪碱（654-2） 抗胆碱能药物，可解除平滑肌及血管 痉挛，改善微循环及兴奋呼吸中枢。适用于休克合并 ARDS 及中枢性呼衰者，剂量 0.52 mg/kg/次 静脉注射，1 次/1015min，待面色转红，外周循环好转，血压回升，剂量递减， 给药间隔延长，直到休克纠正。2. 缩血管药物 间羟胺（阿拉明） -受体兴奋剂，用于综合治疗无效的低动力型休克或高排高阻型休克，间羟胺缩血管作用 缓和而持久，对肾血管作用弱，但有正性肌力作用。剂量每次 0

16、.020.2 mg/kg，静脉滴 注。对血压不稳定者，常与多巴胺类联用。也可与缩血管药如小剂量肾上腺素 0.050.5ug/kg 联用，互补不足。 去甲肾上腺素 直接兴奋 及 -受体，有强烈的缩血管作用，休克早、中期不宜使用，也不列为 首迭药物。当休克经扩容及多种扩血管药物等综合处理后，血压仍不能回升，本药可与酚 妥拉明（l：5 比例）二药联用。 其他 心得安 -受体阻滞剂，适用于重症高动力型休克，有关闭动静脉短路，改善微循环灌注的作 用，剂量 0.050.15 mg/kg 加入 50100m1 葡萄糖溶液中缓慢静脉滴注。 ACEl 由于休克时激活 RAAS，致血管紧张素分泌增加儿茶酚胺浓度增高，引起血管强烈收 缩，加重微循环障碍。放主张用 ACE1，常用如疏甲丙脯酸 0.10.4 mg/kg，1 次/8h；依