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1、湖北中医学院硕士学位论文四联疗法治疗股骨头缺血性坏死临床研究姓名：李跃京申请学位级别：硕士专业：中医骨伤科学指导教师：董晓俊20070515塑! ! 墨兰堕! 竺! 旦堡主里窒竺兰竺丝苎中文摘要目的：初步评价中药光圆承扶丸、髓芯减压+ 腓骨移植术、关节囊减压，扶拐四种方法治疗围塌陷期股骨头缺血性坏死的疗效及各种疗法的作用强度，分析四者之间的相互作用，为临床提供依据。方法：按标准选取3 2 个病历，采取正交设计，依照正交试验表头表半随机分入8 个试验组，依照正交试验表安排相应干预措施，在每一例患者实验结束后五天内，参照成人股骨头缺血性坏死疗效评价法所列相关项目及标准( 第一届全国骨坏死学术会1
2、9 9 5 标准) 采集实验数据，于最后一例患者数据采集完成后对所有3 2 例患者数据进行统计分析。结果：中药光圆承扶丸治疗围塌陷期股骨头缺血性坏死的疗效有统计学意义( P 0 0 5 )表1 0 正交试验方差分析计算试验序号T 2 K T l 正交各列表试验1234567纯栗3 1 83 2 23 1 63 2 53 3 33 3 13 2 73 3 33 2 43 1 6S S K1 0 5 1 2 59 0 3 1 2 52 1 1 2 53 1 2 53 6 1 2 50 1 2 53 6 1 2 51 4J：2嘶跖”“如D1，1 ，ll2l22ll221叻12122121P ol21
3、21212心1l222211o。，：。： m姗鲇。：姚”J?J彳J手7罗脚 脚湖北中医学院2 0 0 7 届硕士研究生学位论文表1 1A N F H 正交试验方差分析结果自由度71111l11FP8 4 17 2 2 52 52 8 91 6 92 8 9O 0 5 O 0 5 0 0 5 O 0 5跚；脚Cf E ；1舰= 脚甩3 7 试验结论中药光圆承扶丸治疗围塌陷期股骨头缺血性坏死有确切疗效腓骨移植手术治疗围塌陷期股骨头缺血性坏死的有确切疗效扶拐保护患肢治疗围塌陷期股骨头缺血性坏死有确切疗效腓骨移植手术与中药光圆承扶丸治疗围塌陷期股骨头缺血性坏死有交互作用腓骨移植手术与扶拐保护患肢治疗围
4、塌陷期股骨头缺血性坏死有交互作用关节囊内减压术治疗围塌陷期股骨头缺血性坏死的疗效还不确切3 8 启示治疗围塌陷期股骨头缺血性坏死宜中西医结合综合治疗；中药治疗围塌陷期股骨头缺血性坏死，应与手术相结合，发挥交互效应，全身调理与局部治疗相结合( 内外兼治) ，辨证施治是关键，疗程宜稍长，不低于6 个月；髓心减压+ 腓骨移植手术治疗围塌陷期股骨头缺血性坏死，应与中药，扶拐相结合，发挥交互作用，( 医患合作) ；股骨头缺血性坏死患者应发挥主官能动性，积极参与，医患合作，正确扶拐，不扶拐不行，扶拐时间却不宜太长，3 个月左右为宜( 动静结合) ；拍巧5巧垮巧，裕埘 兰| 耋| | 虽，53i呱置儿m巧巧
5、，b巧巧，婚兰| 朋 协| | 曼53ii蛾爻弘n仉 一懈A。叫。肥肋一塑些! 垦堂堕! 竺! 星堡主! 垄生兰垡堡奎中药+ 腓骨移植+ 扶拐+ 一关节囊减压，可作为治疗围塌陷期股骨头缺血性坏死一个好方案；关节囊减压术治疗围塌陷期股骨头缺血性坏死能够迅速减轻疼痛，从治筋的角度起作用。( 筋骨并重) ；鉴于T H A 治疗A N F H 的并发症越来越多，应严格适应症，慎重选用。4 讨论4 1 祖国医学对A N F H 的辩治祖国医学典籍中虽无A N F H 的病名记载，但就其发病部位、病因病机及证候特征而言，一般认为当属。骨痹”、。骨痿”，。骨蚀”，“髋骨痹”、。历节风”，。血瘀。等范畴其病因
6、病机至今尚未明了【1 2 】。众医家认识不尽相同，各有侧重，齐振熙等 13 】认为激素属外邪，邪毒侵袭，内犯经络，引起气血痹阻，髓海瘀滞，筋骨失养，髓死骨枯而发本病，其核心病机为气血痹阻，髓海瘀滞。肖正权等 1 4 】认为肾精亏虚，气血两虚，瘀血阻滞为其主要病因病机，肖鲁伟等【1 5 】认为其病因病机当属阳虚。洪加源等【1 6 】认为本病发病的根本原因为先天禀赋不足，卫外不固，肾阳亏虚，无力推动气血运行，复因湿热浸淫，导致气滞血瘀，经脉闭阻。邓沂等认为内因有肝肾虚衰，气血不足，外因有创伤劳损，感受外邪，湿热雍结等，病机为创伤致瘀，气血不足，慢性劳损；筋骨受损，或寒湿凝结，气血闭阻；或热劫血瘀，
7、骨骼失养；或肝肾亏虚，气血不足，筋骨失养，但以上病机以血瘀，肝肾亏虚为关键。徐传毅等【1 7 】指出气滞血瘀为其重要症状特点。刘少军等 1 8 】认为本病病因分类应属创伤、药毒( 如激素、免疫抑制剂等) 饮食失调、骨痿不坚，先天禀赋不足等。病机应属虚实错杂，兼夹痰湿，肝肾亏虚，但其关键病机是脉络瘀滞，并贯穿本病的始终( 其根据为其统计分析相关资料发现，脉络瘀滞占6 8 ，兼肝肾亏虚占2 5 ，兼痰湿蕴结占2 ) 。综上所述，我们认为本病的内因有先天不足，肝肾亏虚，气血不足，外因有邪毒、外伤、湿热等侵犯经络，导致气血痹阻，髓海瘀滞，髓死骨枯其病机属本虚标实，虚实夹杂，虚在气，在血，在肝肾，实属淤
8、血，属痰涅。但其关键病机是脉络瘀滞。鉴于A N F H 的病机复杂，证候多变，众医家多以自拟方药，辨证论治，取得较好1 6塑! ! ! 垦兰堕! 塑! 星堡圭翌窒生兰垡丝壅：的治疗效果王平等【1 9 】分为瘀滞、痹痛，筋骨劳损( 肝肾亏虚) 三型，立补益肝肾、强壮筋骨，温经散寒、活血通络法，并配合外敷膏药，按摩，针灸，拔罐等法综合治疗。沈朝萍等【2 0 】分为气滞血瘀，风寒湿痹。气血虚弱、肝肾不足四型，立行气活血化瘀、温经通络，补气益血、补益肝肾四法兼点穴按摩治疗。肖正权等【1 4 】分为肾精亏虚，气血两虚、瘀血阻滞之型，立补肾生骨、益气养血、活血通络之法治疗毕荣修等 2 1 】以益肾助阳、利
9、湿通络( 不过用破血药) 为法则，自拟益肾通络汤治疗。袁浩【2 2 】认为：股骨头缺血性坏死的病理特点是气血不通! 瘀滞而产生的血瘀”股骨头缺血性坏死应以血瘀为定论，以活血化瘀为治疗大法，只有瘀去才能新骨生，活血化瘀应贯穿治疗全过程刘少军等 1 8 】分为脉络瘀阻、脉络瘀阻兼肝肾亏虚，脉络瘀阻兼痰湿蕴结三型，立祛瘀通络、祛瘀通络辅以补益肝肾，祛瘀通络辅以利湿化痰三法治疗。我们紧守病机，标本兼治，立“- - - * 1 、两化”大法，即补气，补血、补肝肾、化淤通络、化痰利湿。临症时，谨守大法，针对个体病人，各有所偏，随症加减，综合治疗，收效较好。4 2 股骨头缺血性坏死的治疗概况股骨头缺血坏死有
10、众多的治疗方法，对F i e a t l 期患者采用非手术疗法和髓芯减压术，F i c a t 4 期患者应用全髋置换术这一观点基本一致外，对F l o a t 2 3 期治疗争议较多。减轻负重，脉冲电磁场疗法，分米波疗法，体外震波疗法，中医疗法，非手术方法大多能改善患者症状及功能，延缓病程进展，甚至治愈一定数量患者，对于早期患者不失为一种较好的方法。手术疗法分保头和置换两大类，保头手术包括髓芯减压术，不带血运的骨移植术带血运的骨、骨膜转移或移植术【2 3 】，截骨术，死骨清除股骨头成形术【2 4 】，介入治疗，生物因子，髋关节置换术，全髋置换术。 2 5 】4 3 存在的问题4 3 1 围塌
11、陷期的提出：袁浩何伟参见前文4 3 1 1 围塌陷期的概念坏死将要塌陷但尚未塌陷( B I I c 期)坏死刚刚塌陷( 期)湖北中医学院2 0 0 7 届硕士研究生学位论文4 3 1 2 修正围塌陷期：相当于广州：期、I l i A宾夕法尼亚：I I 期，I I I 期、I Va比较两种分期方法，我们看到其差别有二，一方面，宾夕法将软骨下塌陷、股骨头扁平分为I I I 、期；广州法将关节间隙变窄分为、v 期：另一方面，广州分法的期内等级差距较大，宾夕法期内等级差距适中修正围塌陷期和围塌陷期比较有如下差别：按I V I 顺序，向前有扩大，包括A 期，理由是一有囊变，即可塌陷；向后有缩小，不包括宾
12、夕法I V B 、I V C 期，理由是塌陷面积大，本法难恢复4 3 1 3 围塌陷期的治疗( 问题集中点)股骨头缺血坏死有众多的治疗方法，除对F i c a t l 期患者采用非手术疗法和髓芯减压术，F i c a t 4 期患者应用全髋置换术这一观点基本一致外，对F i c a t 2 3 期( 近似围塌陷期) 治疗争议较多。迄今为止没有一种适应证合理，疗效最好的治疗方法。围塌陷期是股骨头缺血性坏死诊断的窗口期，治疗的关键期，目前该期的治疗方法很多，百家争鸣，却杂乱无序( 何伟：治疗方法繁多，效果众说纷纭，缺少前瞻随机长期对照研究) 。传统中医工作者往往过分强调，甚至夸大中药的作用，没有治
13、好，耽误病情者不鲜见，逐渐丧失信心。辨证名目太多，一个专家，一套方案，无章可循( 这也许是中医的规律) ；也有专方专药治病不辨证，与辨证施治精神违背。最大的问题是忽视手术方法，滥用保守治疗( 何伟：滥用保守治疗，使许多患者失去最佳治疗机会) 。外科医生多是单纯重视手术，忽视保守疗法，综合疗效。集中精力钻研各种术式，对其他疗法知之较少，或视而不见( 不知不信中药的西医不少) ；忘了内外兼治的原则。患者往往过分依赖医药，缺乏主管能动性，而轻视扶拐的重要性，医生有时也没能足够重视之。不懂动静结合之道。髋关节置换很受青睐，适应症逐渐放宽，而缺点逐渐暴露，增多。( 何伟：T H A 应用日益增多，保髋治
14、疗处于低潮，对塌陷后的年轻患者，轻率采用人工关节置换术) 。无视筋骨并重之意义。不能充分发挥保守疗法与手术疗法的综合疗效，对医患合作的重要性重视不够。文章报道各法疗效参差不齐，甚至悬殊很大。塑苎! 堕兰堕! 竺：旦堡圭翌窒生兰垡丝兰导致患者以及l 临床医生无章可循。那么：治疗围塌陷期股骨头缺血性坏死中药有多大作用? 吃药多长时间才能收效? 手术效果有多大? 不手术或单纯手术疗效如何? 患者仅靠医药不扶拐仗，危害有多大? 主动积极扶拐意义能忽视吗? 手术，中药，扶拐的疗效是简单堆砌还是相互促进? 抑或有抵消? 这些都是困惑临床医生和股骨头缺血坏死患者而又须使迫切明白的问题。4 4 试验的意义对A
15、 N F H 的治疗，重要的是早期诊断，在股骨头塌陷前预防和选择有效的治疗方法，以防止病程进展到骨性关节炎阶段。然而由于种种原因，股骨头缺血性坏死患者就诊多在即将塌陷或者刚刚塌陷的围塌陷期，因此说围塌陷期是股骨头缺血性坏死诊断的窗口期。从治疗角度而言，围塌陷期保头有望逆转坏死，复原股骨头，至少可以减慢坏死进程，延迟换头时间，因此说，围塌陷期是治疗的关键期。股骨头缺血性坏死治疗的关键是坏死的修复，围塌陷期当然也不例外，以修复坏死为治疗的关键，然而塌陷干扰修复，修复导致塌陷，这是生物学因素和力学因素互为影响的结果塌陷和预后的关系就像关节内错位骨折，如果得不到解剖纠正，关节炎不可避免可见围塌陷期的治
16、疗难点在于预防塌陷和纠正塌陷。中药治疗股骨头缺血性坏死有悠久的历史，丰富的经验，能够从疾病发展的各个阶段干预其进程，从本质上调理内环境，其精髓就是辨证施治，而不是专方治专病。正确应用中药，能起到相当的辅助作用。试验证明：中药疗效肯定，不能忽视，而作用强度有限，不能夸大，不能盲目单纯依靠中药治疗，以免耽搁了治疗时机疗程宜稍长，6 个月左右为宜，所立“三补两活”大法，使临床有章可循，又随症加减，不失中医辨证施治精髓。丸药效缓力久，服用方便，患者乐于接受，保证有效疗程中药调理全身，手术局部治疗，真正做到内外兼治，发挥交互效应。髓芯减压的目的是阻断A N F H 的病理过程，延缓股骨头缺血坏死、塌陷。其机理是通过钻孔降低股骨头内的压力，促进血液循环，增加对骨细胞的供氧，阻断股骨头缺血性坏死的病理过程，髓芯减压还能通过一系列复杂反应促进血管再生，塑韭! 墨兰
