冠状动脉粥样硬化性心脏病教学查房

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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 教学查房内蒙古医科大学附属医院 心血管内科C区 实习生孟楠、常向前、黄婷婷、盛丹概述冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥 样硬化使血管腔狭窄、阻塞和(或)因冠状动 脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏 死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏 病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病现状冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬 化导致器官病变的最常见类型，也是严重 危害人类健康的常见病。据世界卫生组织 2011年资料显示，我国冠心病死亡人数已 列世界第二位。病因 1.年龄、性别 本病多见于40岁以上人群，49岁以后进展较快，男性 与女性相比，女性发病率较低，但在更年期后发病率明显

2、增加。近年 来，发病年龄有年轻化趋势。 2.血脂异常 脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。 3.高血压 血压增高与本病密切相关。6070的冠状动脉粥样 硬化病人有高血压，高血压病人患本病较血压正常者高34倍，收缩 压和舒张压增高都与本病关系密切。 4.吸烟 吸烟可造成动脉壁氧含量不足，促进动脉粥样硬化的形 成。吸烟者与不吸烟者比较，本病的发病率和病死率增高26倍，且 与每天吸烟的支数呈正比，被动吸烟也是冠心病的危险因素。 5.糖尿病和糖耐量异常 与无糖尿病病人比较，糖尿病病人心血管疾 病风险增加25倍，且动脉粥样硬化进展迅速，未来10年发生心肌梗 死危险高达20。糖耐量减低也常见于本病

3、病人。临床分型1979年世界卫生组织曾将之分为无症状性心 肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、 猝死5型。今年，趋于将本病分为急性冠脉综合征(ACS) 和慢性冠脉病(CAD)或称慢性缺血综合征(CIS) 两大类。前者包括不稳定型心绞痛、非ST段 抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死和冠心 病猝死；后者包括稳定型心绞痛、冠脉正常的 心绞痛(如X综合征)、无症状行心肌缺血和缺 血性心力衰竭(缺血性心肌病)。临床表现1.症状 以发作性胸痛为主要临床表现，典型 疼痛特点为: (1) 部位:主要在胸骨体中、上段之后，或心 前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂尺 侧达无名指和小指；偶有或至颈、咽或下

4、颌 部。 (2) 性质:胸痛常为压迫样、憋闷感或紧缩样 感，也可有烧灼感，偶伴濒死感。发作时，病 人往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓 解。 (3) 诱因:体力劳动、情绪激动、饱餐、寒 冷、吸烟、心动过速、休克等。 (4)持续时间往往达30分钟，偶尔在睡眠中 发作。卧床休息和含服硝酸酯类药物仅出 现短暂或不完全性胸痛缓解。2.临床体征心尖部可闻及一过性第三心音和第四心音 ，左心衰竭时可见心尖部抬举性搏动，缺 血发作时或缺血发作后即刻可闻及收缩期 二尖瓣反流性杂音。诊断要点1.原有的稳定型心绞痛性质改变，即心绞痛频 繁发作、程度严重和持续时间延长。2.休息时心绞痛发作。3.最近一个月内新近发

5、生的、轻微体力活动亦 可诱发的心绞痛。其三项中的一项或以上，并 伴有心电图ST-T改变者，可成立诊断。鉴别诊断与稳定型心绞痛的鉴别诊断相同。尤其需要与 之鉴别的是急性心肌梗死，后者的疼痛性质更 为严重，心电图有梗死图形及特异的心肌酶学 改变可资鉴别。查房患者病例姓名:王贤住院病历性别:男年龄: 71岁住院号1187920入院 日 期: 201 7- 09-01 08 :30主诉: 心悸15年，胸痛10年，加重伴气短7天现病史患者15年前无明显诱因出现心悸，自觉心跳加 速，伴胸闷、气短，自行口服救心丸后持续4小时缓 解，未子重视。10年前无明显诱因出现左侧胸痛，为 憋胀性，伴心悸、胸问及左肩甲区

6、放散痛，休息1-2 分钟后自行缓解。期间曾多次住院，给予活血药物治 疗，好转后出院。1年前于我科行冠状动脉造影及PCI 术，FD1、LCX各放入1个支架，术后规律口服用药， 7天前无明显诱因上述症状加重，伴气短全身乏力今 为进一一步治疗来我院，门诊以“冠心病支架术后” 收入院，患者病程中有胸闷胸痛，有头畢头痛，无恶 心呕吐，咳白色粘稠样痰，无腹痛腹胀，精神睡眠饮 食尚可，大便干燥，小便正常，体重近期无明显变 化。既往史: 高血压17年，最高170/100mnhg, 口服施慧达，血压控制130-140/80mmhg, 否认糖尿病。1年前于我科行冠状动脉造影 及PCI，于D1、LCX各放入1个支架

7、; 否认肝 炎、结核病。个人史吸烟: 吸: 5-6支/日30 余年，饮酒。体格检查体温:36.5C 脉搏:57次/分呼吸:20次/ 分血 压:98/ 62 mHg般情况; 发育: 正常营养; 良面容与表情: 安 静皮肤无异常皮疹: 无出血: 无温度与出汗: 干燥、无汗弹性: 良脱屑: 无实验室及其他检查心电图 是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的检查方法。12导同步动态心电图彩色超声心动图2.X线检查 心脏X线检查可无异常表现，若已伴发缺血性 心肌病可见心影增大、肺充血等。治疗要点1.一般处理 卧床休息，床边24小时心电监护，严密观察血压、 脉搏、呼吸、心率、心律变化，有呼吸困难、发绀者应给氧吸

8、 入，维持血氧饱和度达到95以上。2.止痛 烦躁不安、疼痛剧烈者，可考虑应用镇静剂如吗啡5 10mg皮下注射；硝酸甘油或硝酸异山梨酯持续静滴或微量泵输 注直至症状缓解或出现血压下降。3.抗凝(栓) 抗血小板和抗凝治疗是UA治疗至关重要的措施，应 尽早应用阿司匹林、肝素和低分子肝素，以有效防止血栓形成 ，阻止病情进展为心肌梗死。4.其他 对于个别病情极为严重者，保守治疗效果不佳，心绞痛 发作时ST段压低0.1mV，持续时间20分钟，或血肌钙蛋白 升高者，在有条件的医院可行急诊冠脉造影，考虑PCI。 UA经治疗病情稳定，出院后应继续强调抗凝和调脂治疗，特 别是应用他汀类药物以促使斑块稳定。缓解期的

9、进一步检查及 长期治疗方案与稳定型劳力性心绞痛相同。护理诊断、目标、措施、 评价【诊断】疼痛:胸痛 与心肌缺血坏死有关【目标】病人主诉疼痛程度减轻或消失【措施】（1）休息:绝对卧床休息 （2）饮食:起病后4-12小时内给于流质饮食，随后 过度到低脂、低胆固醇清淡饮食、少量多餐。（3）给氧:氧流量2-5L/min（4）心理护理:多沟通，让病人表达内心感受（5）止痛治疗护理:遵医嘱给予吗啡或者哌替啶（6）溶栓治疗护理:遵医嘱给予溶栓药并观察药效 和不良反应【评价】患者胸痛缓解，在院期间未发作【诊断】气体交换受损：与肺淤血有关【目标】病人气短症状减轻，呼吸平稳【措施】（1）休息与体位：病人应卧床休息

10、 ，减轻心脏负荷，利于新功能恢复。（2）氧疗：鼻导管吸氧2L/分（3）心理护理：鼓励病人树立战胜疾病的信 心（4）病情检测：密切观察呼吸困难有无改善 ，发绀有无减轻，检测血氧饱和度【评价】患者呼吸平稳【诊断】活动无耐力:与心肌氧的供需失调有 关【目标】主诉活动耐力增强，活动后无不适反 应。【措施】（1）评估进行康复训练的适应症（2）解释合理运动的重要性（3）制定个体化运动处方（4）活动时监测:康复训练必须在护士的监测 下进行【评价】患者活动耐力提高，基本生活自理【诊断】有便秘的危险:与进食少、活动少、 不习惯床上排便有关【目标】能描述预防便秘的措施，不发生便 秘。【措施】（1）评估排便情况:排

11、便的次数、性 状及排便难易程度，平时有无习惯性便秘，是 否服用通便药物。（2）指导病人采取通便措施:合理饮食，及时 增加富含维生素的食物如水果、蔬菜的摄入， 清晨可给予蜂蜜加温开水同饮；可使用开塞露 或低压盐水灌肠。【评价】患者顺利排便【诊断】潜在并发症:猝死【目标】致命性心律失常能即使被发现和 处理，不发生猝死。【措施】急性期严密心电监测，及时发现 心律及心率的变化。警惕室颤或心脏骤 停、心脏性猝死的发生。监测电解质和酸 碱平衡状况。准备好急救药物和抢救设备 ，随时准备抢救。【评价】患者住院期间未发生猝死【诊断】潜在并发症:心力衰竭【目标】能自觉避免诱发心力衰竭的因素 ，不发生心力衰竭。【措

12、施】 严密观察病人有无呼吸困难、咳 嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、 心率加快等，听诊肺部有无湿罗音。避免 情绪激动、饱餐、用力排便。【评价】患者住院期间未发生心力衰竭健康指导1.疾病知识指导:根据病人文化程度向病人介绍疾病 相关知识，积极劝导病人戒烟。2.心理指导:充分理解并指导病人保持乐观、平和的 心情，正确对待自己的病情。告知家属应给予病人 理解和支持。3.康复指导:加强运动康复教育，与病人一起制定个 体化运动处方，指导病人出院后的运动康复训练。4.用药指导与病情监测:让病人认识到遵医嘱用药的 重要性，告知药物的用法、作用和不良反应，并教 会病人定时测脉搏和血压，定期电话随访。5.照顾者指导:MI是心脏性猝死的高危因素，应教会 家属心肺复苏的基本技术以备急用。谢谢！