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1、1鼻内镜下电凝治疗顽固性鼻出血 38 例分 析【关键词】 鼻内镜鼻中隔粘膜糜烂出血是耳鼻喉科常见病、多发病。其治疗方法多种多样,本科自 2005 年 12 月至 2007 年 12 月，采用鼻出血鼻内镜下的二联治疗在门诊治疗鼻中隔粘膜糜烂出血患者，疗效满意，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本科确诊鼻中隔粘膜糜烂鼻出血患者 278 例,男 171 例,女107 例;年龄 4.556.0 岁,10 岁 15 例。90%以上患者有反复频繁鼻出血，经门诊鼻腔填塞或局部行鼻中隔粘膜划痕术或微波及激光封闭出血灶等，至少一种或多种方法治疗，但疗效欠佳。所有患者均无外伤及血液病史,并排除鼻腔、鼻咽
2、部肿瘤。随机分为两组，实验组 200 例，男 118 例,女 82 例;年龄 756 岁。病程30min2 周；其中左鼻出血 81 例,右鼻出血 99 例,双鼻出血 20 例。伴有高血压病史 36 例,糖尿病 10 例,鼻中隔偏曲 143 例,慢性鼻窦炎 11 例。对照组 78 例，男 53例,女 25 例；年龄 1955 岁。病程 30min2 周；其中左鼻出血 31 例,右鼻出血 21例,双鼻出血 26 例。伴高血压病史 12 例,糖尿病 3 例,鼻中隔偏曲 61 例,慢性鼻窦炎 2 例。1.2 治疗方法 实验组行鼻出血鼻内镜下二联治疗。有高血压者先予降压等对症治疗。术前常规消毒,患者取坐
3、位或仰卧位。对检查时无鼻出血者,用 2%丁卡因加 1肾上腺素棉片作鼻腔表麻收缩 2 次,间隔时间 5min,在 0鼻内镜下清除鼻腔2凝血块及分泌物,鼻内镜下按一定顺序仔细检查鼻腔各部位,对可疑出血点,以该点为中心,并根据血染部位判断出血位置,确定出血点。对于检查时正在鼻出血者,用吸引管沿出血方向边吸引边查找,即可发现出血点,必要时行下鼻甲、中鼻甲移位以充分暴露嗅裂鼻中隔部、中鼻腔后上部、下鼻腔顶部等隐蔽部位的出血点。发现出血点后,将射频(奥林巴斯 赛隆)功率调至 4 档,射频治疗电极从出血点四周向中心点射频至粘膜发白,最后治疗出血点，与出血点表面射频，功率调至 5 档，出血点停止出血、粘膜发白
4、即可。若仍出血可先予棉片压迫止血 5min,再予射频电极治疗止血。清理创面后用金因肽浸泡的明胶海绵贴敷于创面。对 8 例检查时动脉出血严重者,先予高分子膨胀海绵压迫止血 3d,再行射频治疗止血。对照组以止血膨胀海绵按糜烂面积修剪后填入,并使之膨胀压迫糜烂面,48h 内取出。1%麻黄素滴鼻 2 次/d。术后患者均静滴抗生素、止血药治疗 1 周。鼻中隔糜烂面不做特殊处理。2 结果实验组 200 例患者经 1 次射频治疗鼻出血停止 188 例,射频治疗 2 次及 2 次以上鼻出血停止 6 例，对于射频治疗效果欠佳而改用其他方法止血 6 例,其中 4 例为嗅裂鼻中隔部出血,因其出血位置较高,射频治疗头
5、不能有效到达或操作欠佳,予以射频治疗后, 改用气囊压迫止血后血止; 2 例因出血凶猛,先行凡士林纱条填塞 3d后取出再行射频治疗,均 1 次治愈。对照组 78 例患者以止血膨胀海绵按糜烂面积修剪后填入法治疗 1 周。后期行内镜检查随访 36 个月，发现对照组经 1 次治疗鼻出血停止 7 例;治疗 2 次及 2 次以上鼻出血停止 8 例;对于治疗效果欠佳而改用其他方法止血 63 例。两组疗效比较见表 1。3表 1 两组疗效比较（略）两组比较0.01 3 讨论鼻出血的治疗方法多种多样,有填塞法、烧灼法、冷冻法、气囊压迫、选择性血管栓塞术及相关血管结扎术、激光止血等。前、后鼻孔填塞术及鼻咽部填塞术,
6、因术中、术后患者剧烈头痛、鼻痛不易接受;选择性血管栓塞及相关血管结扎,因风险大,操作复杂,术后副作用大,一般不作为首选;激光止血由于穿透力强,易损伤深部组织,因此使用受到限制。射频止血原理是电磁波作用于患处通过内生热效应,使组织蛋白凝固,血管闭塞,从而达到止血目的。而且射频治疗穿透力不及激光,不易损伤深部组织,因而受临床医师的喜爱，。鼻内镜为射频止血提供了良好的视野环境,能快速准确找到出血点,并能在鼻内镜下射频治疗止血,两者结合可达到微创、精确,快速止血的目的。作者认为鼻内镜下射频点射止血要注意以下几点:(1)快速查找到出血点：多数情况下鼻内镜能较快找到出血点,但有些位置深,比较隐藏的出血点须
7、耐心查找;嗅裂鼻中隔部出血特点是血流从中鼻甲与鼻中隔间流下,若中鼻甲与鼻中隔相贴时,此时需将中鼻甲向外移位,即可找到出血点;下鼻道顶部出血特点是血流向鼻底,有时须将下鼻甲向内移位,可发现下鼻道顶部出血点;中鼻道后上部出血多流向后鼻孔,有时需将中鼻甲向内骨折,结合 30鼻内镜才能窥清。(2)正确选择止血方法和时机：鼻腔大多数部位均可在鼻内镜下射频点射止血,但对于出血面积较大,鼻中隔严重偏曲且出血点又在棘突后方时可选择气囊压迫;出血点在嗅裂鼻中隔部,如果位置较高,射频治疗电极无法到达出血点或有可能损失筛板者,可直接用高分子膨胀海绵压迫止血;中鼻腔后上部出血,如果不能有效地通过射频及填塞止血,可考虑
8、血管造影颌内动脉栓塞术;如果检查时患者出血凶4猛,可先于纱条填塞 3d 后,再根据不同的部位采取不同的方法止血。(3)防止并发症的发生。治疗组 1 例出现鼻中隔穿孔,均为鼻中隔双侧利特尔区出血,穿孔原因为双侧利特尔区同时进行射频止血,且操作时间较长所至,应引起重视;另有 2 例出现鼻腔粘连（中鼻甲与鼻中隔粘连 1 例,下鼻甲与鼻中隔粘连 1 例）,其原因为患者术后未及时复诊所至,经局麻下分离后治愈,因此建议术后 15d、1 个月各复诊 1 次,以防粘连。普通明胶海绵贴附于创面起到保护创面、预防再出血的目的。而金因肽(外用重组人表皮生长因子衍生物)有以下主要特点：（）趋化作用：促进上皮细胞（表皮
9、细胞、粘膜细胞、内皮细胞）、中性粒细胞、成纤维细胞等多种细胞向创面迁移，提供组织再行与修处长的基础，缩短创面愈合时间。 （）增殖作用：作用于细胞生长调节基因，促进 RNA 及 DNA 的复制和蛋白质的合成。调节细胞糖酵解及 Ca2+浓度。促进创面细胞再上皮化，加速创面愈合速度。 （）重建作用：促进胞外基质（透明质酸、纤维连接蛋白、胶原蛋白、糖蛋白和羟脯氨酸等）合成。调节胶原的降解及更新、增强创面抗张强度。提高上皮细胞的完全再生度和连续性，预防和减少瘢痕形成，提高创面修复质量。浸润金因肽的明胶海绵可以更快促进创面的恢复还原。【参考文献】1 李朝军.鼻出血诊断与治疗.北京:科学技术文献出版社,1999.11191.2 王丽英,孙亚男,陈静.鼻出血的射频治疗(附 44 例分析).哈尔滨医科大学学报,2001,35(1):6162.3 熊奇斌,刘绪光,罗许勇. 鼻内窥镜下射频热凝筛前神经治疗常年性变应性鼻5炎.耳鼻咽喉-头颈外科,2003,10(3):141143.4 宋西成,张庆泉,姚玉健,等.搔刮填塞与激光治疗 Littles 区出血的比较.临床耳鼻咽喉科杂志，1997,11(5):227228. 5 易星,汪吉宝,刘西美.表皮生长因子促进表皮愈合的临床研究.临床耳鼻咽喉科杂志,1996,10(4):211213
