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1、1低温体外循环下施行心脏手术后机械通 气的护理体会我科从 2000 起开始施行全麻下行低温体外循环心脏手术，由于在手术过程中需要使用的模拟心肺机，对心肺功能都有较大的影响，而患者术后早期呼吸与循环功能尚不稳定，所以需用机械通气辅助以减轻呼吸做功，减轻心脏负担，保证全身各个脏器对氧的需求，防止二氧化碳潴留，顺利渡过早期危险期。因此，此期的护理尤为重要。我们自 2008 年 1 月2010 年 1 月观察并总结我科 268 例心脏手术后患者的呼吸道护理，现总结资料如下。 1 临床资料 本组患者共 268 例，男 158 例，女 110 例，年龄 1.8 岁69 岁，平均 21.5 岁，其中，先天性
2、心脏病患者 121 例，风湿性心脏病患者 147 例。行单纯室间隔缺损修补术57 例，单纯房间隔缺损修补术 48 例，法络四联根治术 11 例，室间隔缺损合并动脉导管未闭手术 2 例，单纯动脉导管未闭于体外循环下缝扎 3 例，二尖瓣置换术56 例，主动脉瓣置换术 42 例，单纯双瓣置换 31 例，双瓣置换加三尖瓣成形术 15例，同期冠状动脉旁路移植 3 例。治疗结果：术后痊愈 266 例，死亡 2 例。 2 护理 2.1 检查气管插管:患者手术结束呈麻醉状，带气管插管返回 ICU 后，病房护士迅速与麻醉医生共同检查气管插管的位置是否正确，听诊肺部，判断气管插管是否在气道内，警惕发生气管插管过深
3、或过浅。检查气囊松紧是否适宜，测量气管插管距门齿及鼻尖的距离，并做记录，便于每班护士交班时能及时发现气管插管是否脱位。我们常规用医用胶布适度固定好气管插管，用束带约束患者四肢，防止患者麻醉逐渐清醒，因躁动将气管插管拔出，发生意外。摆好患者体位后（去枕平卧位），2迅速准确的连接呼吸机开始做工，警惕因呼吸机管道的牵拉造成气管插管脱出、扭曲或打折。 2.2 湿化气道:患者回 ICU，在连接呼吸机的同时，应打开呼吸机上配备的湿化器，防止在机械通气期间分泌物黏稠及形成痰痂。吸入温热的气体可以减轻气道黏膜的刺激，减少支气管痉挛或哮喘。加强气道温度和湿度的控制，以防止纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出障碍，湿
4、度 98%99%，温度 3133。对于痰液黏稠者可持续湿化，间断雾化吸入，稀释分泌物，利于痰液排出。 2.3 保持呼吸道通畅:我们科室开展的心脏手术需要在低温体外循环下进行，术后患者可能出现循环、呼吸状态不稳定，肺部分泌物增多。因此需要呼吸机辅助呼吸，一系列的客观原因可能导致肺部感染，使痰量大大增加。所以，吸痰，保持呼吸道通畅是改善肺部通气，维护心脏功能的重要措施。在术后早期，如果不考虑脱离呼吸机，可适当的给予镇静处理，避免人机对抗增加耗氧量及降低耐受性。吸痰前后充分的给予纯氧吸入，以增加氧的储备。 ，吸痰时间控制在 1015s，吸痰时要注意观察患者的心率、心律、血压及口唇颜色，出现血压下降，
5、SaO295%，心率增加、心律失常时，应立即停止吸痰，接通呼吸机并给予高浓度氧，并注意观察痰液的性质、颜色和量。在患者机械通气期间，护士应有效的常听诊患者双肺呼吸音，作为最佳的吸痰指征，保持呼吸道通畅。 2.4 严格掌握停机的指征 综合指标 （1）神智清楚，反应灵敏，安静，自主呼吸有力，咳嗽反射好。 （2）心功能改善，循环功能稳定，升压药用量减少或停用，血压正常，生命体征平稳。 3（3）无严重的组织水肿和酸中毒。 （4）肛温-皮温 3，末梢循环好。 （5）无出血，心包填塞现象，引流液在正常范围内。 （6）无任何呼吸功能不全的表现，如鼻翼扇动，发绀，烦躁不安。 （7）双肺呼吸音无较多干湿罗音及痰
6、鸣音。 （8）施行脱机，气管插管内给氧 5L/分，血气结果满意。 生理指标 （1）Paco2 小于 45mmHg （2）Pao2 大于 80mmHg （3）Fio2 小于等于 50% （4）PEEP 小于等于 4cmH2O （5）自主潮气量成人大于等于 8ml/kg,小儿大于等于 5ml/kg 2.5 撤机后的护理:撤机后要严密观察患者的意识、生命体征、皮肤颜色和温度、SpO2 等情况，脱机 30-60min 复查动脉血气分析，持续心电监护，如出现异常，立即恢复呼吸机辅助通气。除此按常规护理，护士应全面观察临床动态变化，常听诊双肺呼吸音:（1）雾化吸入 30min/次，2 次/天;（2）协助坐
7、起，叩背，按压喉结下的凹陷，刺激患者咳嗽，促进自主排痰；（3）指导患者做呼吸操、深呼吸及有效咳嗽的方法,尽快恢复其呼吸功能。此时给予呼吸道正确、合理地护理可改善心肺功能，达到促进治疗的目的，也是恢复治疗的关键。 3 体会 在我们科室开展的这些体外循环手术，有风险，也有收获。危重病人在医疗监护和抢救中使用呼吸机越来越普遍，护理人员必须要具有高度的责任感，严格要求自己，提高理论知识，严密观察病情，熟练掌握各种呼吸机的使用方法，灵活处理使用中可能出现的突发状况。我们积极学习并从中总结经验，希望更多的患者能从我们的服务中重获健康。 4参考文献 1阮昕华，姜楠，李庆和.中华胸心血管外科临床杂志,2006.22（4）281-283 2徐宏耀，吴信.心脏外科监护.人民军医出版社,2008 3汪曾伟，刘伟永，张宝仁.心血管外科手术学.北京：人民军医出版社,2005：566-572 4谢宝栋，李杰，蒋树林.中国胸心血管外科临床杂志,2008.12（2）：122-123
