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1、1呼气末 CO2 和吸气峰压监测在双腔支气 管插管定位中的应用作者：秦秦，杨瑞，龙卫红，兰自侃【摘要】 目的 监测呼气末 CO2(PETCO2)和吸气峰压(Ppeak)来判断双腔支气管导管(DLT)的位置。方法 选取 ASA -级、择期开胸需插 DLT 的手术患者 76 例，分别用听诊法、监测 PETCO2、Ppeak 及纤维支气管镜(FOB)判断 DLT 的位置。结果 平卧位听诊肺隔离满意后，PETCO2 监测 30.3%肺隔离不全，FOB 复查 42.1%位置不当。侧卧位后听诊发现 13 例 DLT 位置发生变化，调整导管位置后PETCO2 监测 15 例(19.7%)肺隔离不全，FOB
2、复查移位 24 例(31.6%)。双肺通气(TLV)时听诊法与 FOB 复查后 PETCO2 值比较变化不明显(P0.05)，单肺通气(OLV)时 FOB 复查后明显降低(P0.05)。OLV 时 Ppeak 均较 TLV 时明显增高(P0.05)，FOB 复查后 Ppeak 均较听诊法显著降低(P0.05)。结论 PETCO2、Ppeak 监测的临床到位率较听诊法高，且可及时发现 DLT 位置的变化。 【关键词】 双腔支气管导管；呼气末 CO2(PETCO2)；吸气峰压(Ppeak)；单肺通气；定位双腔支气管导管(DLT)在胸科手术中被越来越多地使用。导管位置正确可提供清晰的手术野，确保健侧
3、肺有效通气和免受患肺分泌物污染，所以 DLT 定位问题一直倍受国内外麻醉医师关注。纤维支气管镜(FOB)的应用使对位成功率大大提高，但术中不能持续监测。本文通过监测呼气末 CO2(PETCO2)和吸气峰压(Ppeak)来判断双腔管的位置，现报道如下。21 资料与方法1.1 一般资料选取 ASA -级、择期开胸手术的患者 76 例，男 47 例，女 29 例，年龄 18-68 岁，体重 38-87 kg，身高 147-182 cm，无心、肺疾病及肝肾功能不全等。手术种类有全肺或肺叶切除、胸腔镜手术、食道癌根治术、纵隔肿瘤切除术及支气管胸膜瘘修补术。术前用药为阿托品 0.5mg，鲁米那 0.1 g
4、。麻醉诱导：咪唑安定 0.05 mg/kg、芬太尼 3-5 g/kg、依托咪脂 0.3-0.4 mg/kg、维库溴胺 0.8-1.0 mg/kg。根据患者病变部位、手术种类、身高、体重及年龄选择 DLT。非肺手术和右肺手术选择左 DLT，左肺手术涉及左主支气管时选右 DLT。1.2 PETCO2 和 Ppeak 的监测诱导后由技术熟练的麻醉者插入 DLT，调整导管位置至听诊满意后记录双肺通气(TLV)、单肺通气(OLV)时的 PETCO2、Ppeak 和 SPO2 值，再用 FOB(Olympus BF-3C40)复查，满意后记录 TLV、OLV 时 PETCO2、Ppeak 和氧饱和度(SP
5、O2)值；翻身后调整导管位置听诊满意后记录 PETCO2、Ppeak 和 SPO2 值，用 FOB 复查后记录 PETCO2、Ppeak 和 SPO2 值；术中当 Ppeak30 cmH2O、PETCO2 波形改变或消失、SPO290%或术野出现肺萎缩不良时，用 FOB 复查 DLT 位置并记录FOB 复查前后 OLV 时的 PETCO2、Ppeak 和 SPO2 值。将 DLT 较正确位置移动5 mm 定为导管错位。术中异氟醚吸入及间断静注维库溴胺维持麻醉。常规监测心电图、血压、SPO2、吸入麻醉药浓度、PETCO2 和 Ppeak。机械控制呼吸参数：VT 8-10 mL/kg，RR 10-
6、14 次/min，呼吸比(IE)=11.5-2.0，收入氧浓度(Fio2)3=100%。1.3 DLT 定位标准听诊法判断标准：TLV 听诊时，双肺呼吸音与插管前相同；OLV 听诊时，通气侧各肺叶呼吸音与插管前相同，而非通气侧呼吸音消失。FOB 判断标准：左双腔管的定位：将 FOB 置入左侧管，出管端可见左支气管及上下肺叶支气管开口；将 FOB 置入右侧管，在管口可见到隆突、右支气管开口及左支气管内已充气的蓝色气囊在隆突下方。右双腔管定位：将 FOB 置入左侧管，在管口可见到隆突、左支气管开口及右支气管内已充气气囊；将 FOB 置入右侧管，在导管端孔可见右中叶支气管，其前方可见右下肺叶支气管口
7、，通过导管侧孔可见到右上肺叶支气管开口。PETCO2 判断标准：TLV 时，PETCO2 曲线及其值均正常。OLV 时，通气侧的 PETCO2 曲线及其值正常，非通气侧 PETCO2 曲线呈一直线，其值为 0，达到此标准为定位满意。若非通气侧出现 PETCO2 曲线，但无呼气平台，PETCO2 值低于正常，提示有部分肺隔离不全；若非通气侧 CO2 曲线出现呼气平台，PETCO2值在正常范围，提示严重肺隔离不全。1.4 统计学处理应用 SPSS10.0 统计软件分析。计量资料用均数标准差(xs)表示，比较采用单因素方差分析；记数资料比较采用 2 检验。以 P0.05 为差异有统计学意义。 2 结
8、 果2.1 本组患者的一般情况及 DLT 插入深度见表 1。本组患者 76 例，其中左 DLT 52 例，右 DLT 24 例。男性身高、体重及4DLT 插入深度明显高于女性(P0.05)。男性插入导管号主要为 37-39F(95.7%)DLT；女性主要为 35-37F(96.6%)DLT。所有患者均一次成功插入 DLT，听诊下有13 例经反复调整后到位。平卧位听诊法肺隔离效果满意后，PETCO2 监测显示 23 例(30.3%)肺隔离不全，经 FOB 复查，32 例(42.1%)存在位置不当，其中 19 例插入过深、11 例过浅、2 例发生导管扭曲。翻身后听诊法 13 例 DLT 位置发生变
9、化，调整导管位置至肺隔离满意后 PETCO2 监测，15 例(19.7%)肺隔离不全，经 FOB 复查移位 23 例(30.3%)，其中 15 例过浅、8 例过深。开胸探查、手术牵拉时 PETCO2 监测显示 6 例(7.9%)肺隔离不全，经 FOB 复查移位 11 例(14.5%)。2.2 TLV 和 OLV 期间 Ppeak、PETCO2 和 SPO2 的变化见表 2。平卧位、侧卧位 OLV Ppeak 均较 TLV 明显增高(P0.05)，经 FOB复查后 Ppeak 较听诊法低(P0.05)，侧卧位后 TLV、OLV Ppeak 虽较平卧位高，但无统计学意义(P0.05)。OLV 期间
10、 38 例(50.0%)Ppeak 在 25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 1 kPa)以下，20 例(26.3%)Ppeak 在 25-30 cmH2O，13 例(17.1%)Ppeak 在 30-35 cmH2O ，5 例(6.6%)Ppeak 在 35 cmH2O 以上。经 FOB 复查Ppeak30 cmH2O 有 12 例(92.3%)，Ppeak35 cmH2O 全部患者导管位置不当。PETCO2 数值监测结果显示 TLV 时听诊法与 FOB 比较变化不明显(P0.05)，而 OLV 时经 FOB 复查后明显降低(P0.05)。SPO2 OLV 明显较 TLV 降低(P0
11、.05)，侧卧位后及手术中经 FOB 复查后 SPO2 明显较未复查升高(P0.05)。表 1 患者的一般情况及 DLT 插入深度（略）表 2 TLV 和 OLV 期间Ppeak、PETCO2 和 SPO2 的变化（略）53 讨论Robertshow DLT 具有管腔大、无小舌沟、插管方便和组织创伤小、清除呼吸道较容易等优点,但由于其无隆突沟，插管深度不易掌握，易出现肺隔离不全或导管错位而影响 OLV 的实施。所以，应用 DLT 的最大问题是如何提高插管准确率和防止术中导管移位。本组女性患者身高、体重、插管深度及 DLT 型号明显小于男性，说明 DLT 型号和插入深度与身高、体重有关，相同身高
12、的男性比女性 DLT 型号大。用听诊法判断 DLT 位置，受患者胸壁厚薄、呼吸音强弱及听诊者水平等诸多因素的影响，失误率可高达 50%以上。本组在平卧听诊确定导管位置后，FOB 复查插入过深的病例明显多于过浅者，其可能由于大部分成人的主支气管直径略粗于 DLT 的支气管部分的外径，使 DLT 进入远端管径较细的部分或下一级支气管。解剖学上右肺分 3 叶，右 DLT 右上侧肺通气孔必须正对右上肺开口，才能保证其通气。右上肺叶支气管开口距离隆突较近，约 1-2 cm，而且这个开口以及右主支气管的长度常有很大变异1，故右 DLT 插管难度更大。Benumof 等2报道，对于处于最佳位置的 DLT，其
13、移动的安全界限左 DLT 16-19 mm，右 DLT 仅为 1-9 mm。本组在摆放体位、术者探查牵拉或病灶影响等共有 33 例(占 43.4%)发生了移位(10-25 mm，平均 14.6 mm)，向远端(过浅)为主，其中右 DLT 15 例(占右 DLT 62.5%)，左 DLT 25 例(占左 DLT 48.0%)，相对于左 DLT 而言，右 DLT 安全范围更小。Aziz 等3认为监测 PETCO2 能更准确的判断气管插管的位置，缩短判断时间。在 OLV 时，若通气侧有气流漏入非通气侧，在非通气侧即可通过 PETCO2 曲线和其数值反映出漏入气体的量和通气的次数，亦即反映 DLT 对
14、位情况和肺隔离不全的程度。本6组监测 PETCO2 发现肺隔离不全方面准确率明显高于听诊法。因监测的是非通气侧的 PETCO2，无论支气管气囊(DLT 导管深浅)位置如何，只要能堵塞该侧支气管，则监测不到 PETCO2；但在 DLT 位置正确时，如果支气管气囊未能完全堵塞该侧支气管，有部分气流漏入非通气侧，则非通气侧即能测出 PETCO2 波形，因此它的准确率是 53%-58%4。气道压的高低是反映通气阻力的重要指标，TLV 时气道压力一般在 15-20 cmH2O，由 TLV 改为 OLV 时，随着有效肺通气面积的减少，气道压力会升高 40%-50%。平台压是吸气末的气道压力，是克服胸肺弹性
15、压力，使肺处于扩张状态，其变化反映呼吸顺应性的高低，与麻醉机阻力无关，不能提示 DLT 位置的异常。Ppeak 是肺充气时最高的气道压力，它与 VT、IE、氧流量(Flow)、气流速度及气道阻力等有关，在其保持恒定及气道通畅的情况下，Ppeak 的高低可精确反映气道受阻的程度，即 Ppeak 的高低与 DLV 到位与否关系密切。当 DLT 插入过深致左/右上肺叶支气管被堵时，左/右肺通气支气管减少，气道阻力升高；DLT 过浅，充气套囊部分堵塞左/右支气管开口，致气道阻力增加。张俊刚等5报道 OLV 时Ppeak 值 由于 PETCO2、Ppeak 监测是连续性的，所以手术中 DLT 轻微的变化
16、即可被及时发现；其临床到位率较听诊法高。但临床到位不等于解剖到位；用仪器监测不如直接用 FOB 准确。值得一提的是 FOB 价格昂贵，操作较繁琐，且不能连续监测，而且在出血、分泌物多、解剖变异时常视野不良。因此，用 PETCO2 、Ppeak 监测不失为提高双腔管到位的一种快速简便的方法。【参考文献】1Cohen E. Right-sided double-lumen endotracheal tubes should not be routinely used in thoracic surgery J. Cardiothorac Vasc Anesth, 2002,16:249-252.72Benumof JL, Partridge BL. Salbatierra C, et al. Margin of safety in positioning modern double-lumen endotracheal tubes J. Anestheiology, 1987, 67:729-738.3Azi
