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1、1微创液化引流术治疗丘脑出血 12 例【关键词】 丘脑丘脑是高血压性脑出血的常见部位，占脑出血患者的 12%24%。以往对较大的丘脑血肿多行开颅手术清除血肿，其手术创伤大，再出血机会多，术后并发症多，术后患者恢复较差，病死率及致残率较高。自 2002 年 6 月2004 年 5 月，我科采用微创液化引流术治疗丘脑出血 12 例，取得较好的疗效，现报告如下。 1 资料与方法1.1 一般资料 丘脑出血患者 12 例，男 8 例，女 4 例;年龄 2971 岁，平均 52岁;既往有高血压病史者 7 例，发病后均有血压升高。CT 检查血肿分型 1 :丘脑局限型 2 例，丘脑内囊型 3 例，丘脑脑室型
2、7 例。出血量:615ml3 例，1630ml8例，31ml1 例。1.2 临床表现 均急性发病，出现意识障碍、头痛呕吐、肢体功能障碍，脑疝形成 2 例。1.3 手术时间 发病 6h 内手术 4 例，624h6 例，2460h2 例。1.4 手术方法 使用 YL-1 型一次性颅内血肿穿刺粉碎针，根据头颅 CT 提示的血肿位置、形态选择合适型号的穿刺针，行简易的三维定位，选择血肿最大层面中心点为靶点，避开外侧裂及重要功能区，局麻下在床边钻颅，刺破硬脑膜后插入塑料针芯，缓慢进针至血肿边缘（根据 CT 片测量数据），连接侧管边抽吸边旋转穿刺针侧孔的方向，同时缓慢深入，继续进针到血肿中心，开始抽出暗红
3、色血液，到达血肿中心后往往不能抽出液态血，这时通过交替抽取和推注生理盐水，在血肿2中心蚀出一个空洞后，置入连接硅胶管和注射器的针形血肿粉碎器。每次推注35ml 生理盐水冲碎血肿，不能自行流出时，用注射器缓慢低压抽吸，等量置换或出略多于入，待排出液变清亮后接引流管开放引流，观察 46h 病情平稳后向血肿腔内注入 2ml 生理盐水+尿激酶 24 万 IU，夹管 4h 开放。7 例丘脑脑室型患者中，均并发脑室铸型或梗阻性脑积水，均行患侧（血肿同侧）脑室内液化引流术2 ，对其中 2 例丘脑血肿直径2.5cm 的患者行单纯脑室内液化外引流术。 2 结果2.1 血肿清除情况 根据出血量与术前、术后对比血肿
4、缩小情况，完全清除率为 36%，大部分清除率为 64%。2.2 治疗效果 治愈:意识清楚，瘫痪肢体的肌力恢复到级，能独立步行，生活能自理 6 例，占 50%;好转:意识清楚，瘫痪肌力恢复到级 4 例，占 33.3%;死亡 2 例，占 16.7%。远期疗效:治愈 8 例，占 66.7%;好转:2 例，占 16.7%。 3 讨论3.1 手术时机的选择 （1）超早期（6h）:对起病凶险、脑疝明显的患者，在调控血压、止血的同时，应立即手术、及时减压、解除脑疝。 （2）急性期（724h）和早期（2472h）:微创液化引流术的最大优点是操作简便、手术时间短、创伤小，但血肿非直视下手术、不能有效止血是其局限
5、性。急性期或早期血肿多已凝固，处于相对静止状态，再出血可能性小，脑水肿亦不太重，此时手术治疗效果较好。 （3）延期（72h）:此时血肿周围脑组织受压损伤重，脑水肿亦重，全身并发症多，手术效果差，但此期行该手术治疗仍有现实意义。 33.2 手术适应证 手术治疗的目的不仅为了救命，更为重要的是缩短住院时间和病程，从而提高患者的生活质量。由于微创手术创伤小，清除血肿及时、彻底，在没有凝血功能障碍的前提下，可适当放宽适应证，如偏瘫的肢体肌力级、丘脑血肿直径2.5cm，或并发脑室系统积血铸型、梗阻性脑积水，均可实施。即使患者年龄大、病情危重也不是手术的禁忌证。3.3 再出血的防治 防治再出血主要从以下几
6、方面考虑 3 :（1）抽吸负压不能太大，遇有凝血块及脑组织可用盐水反复冲洗，不必强求一次性抽出，冲洗时严格按照等量交换的原则，量出为入。 （2）控制好血压，血压超过 200/120mmHg 时可给予降压治疗，应在出血 24h 内使平均动脉压降低 20%。 （3）慎用脱水剂，脱水剂可造成早期继续出血及血肿不易流出。 （4）严格按操作规程控制抽血量。 （5）如遇再出血，推注冰生理盐水+肾上腺素及立止血，反复冲洗血肿，最后在血肿内保留35ml，夹管观察，病情继续加重者，可开颅手术治疗。高血压脑出血病死率高、致残率高。因丘脑的解剖位置深在，不适于外科开颅手术治疗，而微创液化引流术充分体现了治疗丘脑出血损伤小、清除出血较彻底、并发症少及恢复较快的优势。参考文献1 隋邦森.脑血管疾病-CT、MRI、DSA 与临床.北京:人民卫生出版社，1993，197-199.2 刘振川，徐立明，赵仕欣，等.微创介入颅内出血（血肿）清除技术在神经内科的应用研究.中国临床神经科学，2000，8:137-138.43 王岗凌.微创治疗高血压脑出血 65 例临床分析.陕西医学杂志，2003，32（7）:603.
