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1、1治疗性准分子激光原位角膜磨镶术手术 疗效分析作者：郑卫国，刘登忠，刘兴洪【关键词】 角膜磨镶术手术Curative effect analysis on therapeutic excimer laser-in-situ keratomilusisAbstract Objective To analyze the curative effect of excimer laser-in-situ keratomilusis（LASIK） for superhigh myopia,myopical anisometropia and mixed astigmatism.Methods The r
2、etrospective study involved 532 patients（972 eyes） with non-simple myopia who received LASIK treatment from Auguest 2002 to August 2007 in our department.They were divided into three groups according to preoperative diopters:Group A was 336 cases （672 eyes）with superhigh myopia.Group B was 107 cases
3、 （170 eyes） with myopical anisometropia and Group C was 89 cases （130 eyes） with mixed astigmatism.Results Naked visual acuity had been improved clearly in the second day after surgery and arrived or approached the best corrected visual acuity of preoperation.After three months the visual acuity ten
4、ded to stablize.The coincidence rate between naked visual acuity and anticipated corrected visual acuity were 632 eyes in Group A （94.05%）,164 eyes in Group B （96.47%） and 121 eyes in Group C （93.08%）.The difference within range 0.75D between actual corrected diopters and anticipated corrected diopt
5、ers were 94.2%,96.47% and 91.54% in the above three groups accordingly.Regressive eyes were 16 （2.53%）,6 （3.66%） and 4 （3.36%） in three groups accordingly.Conclusion It is safe,effective and predictable for excimer laser-in-situ keratomilusis（LASIK） to treat superhigh myopia,myopical anisometropia a
6、nd mixed astigmatism.The improvement of effect depends on improvements of apparatus and methods,proficiency of surgical technique and experience accumulation.Key words LASIK；therapeutic；curative effect准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）是目前矫正屈光不正的普及手术之一，已为广大患者所接受，手术适应证也逐步扩大。自 2002 年 8 月2007 年 8 月，我科2已对 532 例非单纯近视患者（
7、972 眼）实行 LASIK 手术，取得了较好的效果，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料1.1.1 病例选择 非单纯近视患者共 532 例（972 眼），其中左眼 468 例，右眼 504例，男 260 例，女 272 例，年龄 1644 岁，平均 21 岁。病例分组：A 组超高度近视（屈光度-10D）336 例（672 眼）;B 组近视性屈光参差（双眼屈光度相差 2D 以上）107 例（170 眼）;C 组混合性散光 89 例（130 眼）。纳入条件:（1）佩戴隐形眼镜者脱镜 2 周以上;（2）角膜厚度450 m;（3）眼部无活动性病变;（4）最佳矫正视力大于或等于 0.5;（5）无
8、其他系统性疾病或瘢痕体质者;（6）未服用影响角膜代谢药物;（7）视网膜周边变性,眼底激光治疗 1 个月后;（8）无圆锥角膜倾向者。1.1.2 术前检查项目 电脑验光（NIDEK AR-600A）,非接触式眼压测量（TOPCON CT-60）,角膜地形图（KERA TRON）,散瞳验光,插片验光,眼轴 A 超测量（TOMEY AL-1000）,角膜测厚（DGH 1000）,裂隙灯及检眼镜检查。1.2 手术方法 结膜囊冲洗,倍诺喜表面麻醉,术眼常规消毒铺巾,开睑器开睑,确定角膜光学中心,安放负压吸引环,抽吸测眼压达 8.67 kPa 后用微型角膜瓣切开刀（MORIA KN-5000A）制作鼻侧带蒂
9、直径约 7.5 mm 角膜瓣,瓣厚约 130180 m,翻转角膜瓣,吸除角膜基质床水分,用进口准分子激光仪进行角膜板层切削，之后用BBS 液冲洗残留物,复位角膜瓣,点抗生素眼液,戴透明有孔硬质眼罩 24 h。1.3 术后用药 典必殊、氟米龙、爱丽滴眼液,并逐步减量,用药时间约 1 个月。31.4 术后复查 术后第 1、3、7 天及 1、3、6、12、24 个月定期复查，复查内容:主诉、视力、屈光状态、地形图、眼压、角膜情况等。 2 结果2.1 一般情况 术后 12 h 内有轻度眼部异物感,24 h 症状基本消失,13 天内角膜上皮愈合，少数患者有轻度角膜层间反应,术后 1 周恢复正常。2.2
10、视力 术后第一天所有术眼裸眼视力均有明显提高,术后 1 周达到或接近术前最佳矫正视力,但不太稳定,在视力表 12 行间波动,至术后 3 个月时视力趋向稳定。实际矫正裸眼视力达术前预期矫正视力者:A 组 632 眼（94.05%）;B 组 164 眼（96.47%）;C 组 121 眼（93.08%）（见表 1）。术后 6 个月 A 组 615 眼（91.52%）,B 组161 眼（94.71%）,C 组 118 眼（90.77%）,裸眼视力下降 12 行。2.3 屈光度 术后 1 周时部分术眼出现轻度过矫,3 个月时实际矫正屈光度接近术前预期矫正屈光度（差值在 0.75D 范围内）者 A 组
11、633 眼（94.20%）,B 组 164 眼（96.47%）,C 组 119 眼（91.54%），见表 2。36 个月时屈光回退（-1.002.00D 范围）者 A 组 16 眼（2.53%）,B 组 6 眼（3.66%）,C 组 4 眼（3.36%）,其中有 5 眼屈光回退大于-3.00D。表 1 LASIK 术后裸眼视力与预期矫正视力符合率 表 2 LASIK 术后实际矫正屈光度接近术前预期矫正屈光度发生率2.4 眼压 术后 1 个月时,有 7 眼眼压升高28 mm Hg,多见于超高度近视者,停用皮质类固醇激素后恢复正常。2.5 并发症2.5.1 术中并发症 术中角膜瓣形成不全 5 眼（
12、0.51%）;形成游离瓣 2 眼（0.206%）;4角膜瓣层间异物 9 眼（0.9%）,其中 5 眼为脂质,2 眼为棉丝纤维，2 眼为铁质异物;结膜下出血 7 眼（0.7%）,主要为负压环固定眼球时所致。2.5.2 术后并发症 眩光现象 120 眼（12.35%）,多在术后 6 个月内逐渐适应; 屈光回退 26 眼（2.67%）;角膜瓣下感染 9 眼（0.93%）;欠矫 8 眼（0.82%）,主要发生在高度及超高度眼;角膜上皮内生 2 眼（0.21%）;激素性高眼压 7 眼（0.72%）;角膜瓣线状皱褶 6 眼（0.62%）;老视现象。术后大部分患者有视近困难,视疲劳现象,但多在术后 1 个月
13、左右缓解或消失。3 讨论3.1 LASIK 治疗的有效性及可预测性 LASIK 是当代最普及,相对最安全的屈光手术之一,随着设备与技术的改进,治疗技术的渐趋成熟,安全性和可预测性进一步提高,该手术的适应范围也日趋扩大,已从矫正低中度近视为主扩展到超高度近视、屈光参差及混合性散光等非单纯性近视眼,并取得较为满意的效果。超高度近视矫治方法有不少如框架眼镜,角膜接触镜,角膜表面镜片术,透明晶体摘除术,人工晶体植入术等。框架眼镜因其球面像差的存在,物像缩小,周边视野的缩小等而存在诸多不便。角膜接触镜弥补了框架眼镜的缺陷,但因其佩戴的不方便及可能导致巨乳头性结膜炎、角膜擦伤及感染等潜在风险而限制了其广泛
14、应用。 角膜表面镜片术因可预测性差及手术安全性欠佳而不能在临床广泛开展。透明晶体摘除术虽对超高度近视有明显疗效,但术后眼部调节功能减退或丧失，极易出现一些内眼并发症1，2。LASIK 手术克服了其他治疗方法的缺陷,提高了治疗效果,已成为临床治疗超高度近视重要方法。术后裸眼视力的提高是衡量手术效果的主要指标,本组的 672 例均在术后不同程度地提高了裸眼视力,经 SPSS 软件分析 P 值均0.05,5证明了 LASIK 治疗超高度近视的有效性。由于黄斑变性等其他眼部病变,术前超高度近视患者的最佳矫正视力从 0.51.0 不等,再加上角膜厚度的个体差异,部分患者术前预测视力低于 1.0,所以术后
15、实际矫正屈光度能否达到术前预期最佳矫正屈光度也是衡量临床疗效的标准之一。本组患者术后 3 个月的实际矫正屈光度接近术前预期矫正屈光度,就进一步证实了 LASIK 治疗超高度近视的有效性和可预测性。术后裸眼视力与术后实际矫正屈光度二者均接近于术前的预期水平,经统计学分析,证明了 LASIK 治疗超高度近视的有效性和可预测性。对于近视性屈光参差及混合性散光,佩戴框架眼镜因双眼视差的存在而难以融像,角膜接触镜虽可减少双眼视差,但接触镜对眼部的刺激及可能的损伤限制了它的广泛应用,角膜表面镜片术同样因其可预测性差及安全性欠佳而无法广泛开展,LASIK 克服了上述不足,无疑给该类患者带来了福音。但因部分患
16、者存在弱视而使术后裸眼视力达不到 1.0,故术后裸眼视力及实际矫正屈光度与术前的对比分析是评判手术疗效的标准。从 B 组 170 眼与 C 组 130 眼的术后视力与屈光度数据的统计分析不难发现,LASIK 是治疗近视性屈光参差与混合性散光较为理想的方法。3.2 LASIK 治疗的安全性及视力预后 术中并发症的发生主要与角膜瓣的制作有关，如角膜瓣形成不全,角膜瓣游离,通过仔细的操作和技术的改进是可以避免的。在制瓣过程中,尽量减少不必要的刺激,避免上皮细胞脱失和角膜瓣水肿,并能在发生并发症时及时正确地处理3。术后并发症主要是老视现象、眩光现象与屈光回退,老视现象与眩光现象可在术后 6 个月内通过自身调节与适应而消退。而屈光回退与患者术前的屈光状态有关,超高度近视者术后近视回退率明显高于高度近视组,与术前的屈光状态及术后代偿性角膜上皮增生所引起的角膜中央厚度密切相关4。角膜瓣下感染与术后高眼压则可通过术后滴眼液的方法来调整而解决。而6欠矫则可能与术中角膜基质床水分过多,吸收激光能量较多有关,可通过治疗中增加修正
