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1、1剖宫产产后出血的干预治疗进展【关键词】 剖宫产术；产后出血产后出血是导致孕产妇死亡的主要原因之一，其发生率为 2%11%1。剖宫产作为产科临床的常用手术，在解决难产、胎儿宫内窘迫、臀位等方面具有不可替代的作用，据报道2剖宫产率在逐年上升，剖宫产术后出血在产后出血中占70%80%。产后出血，尤其是术中出血又是剖宫产术近期最常见、最严重的并发症之一，往往短时间内出血量大，若不进行及时、适当的救治，产妇就可能在短时间内死亡。笔者就剖宫产产后出血的干预性治疗的相关措施综述如下。1 药物性干预治疗 产后出血的四大原因中，宫缩乏力居首位，药物治疗为一线紧急措施。美国妇产科学会（ACOG）在 2006 年
2、关于产后出血的公报中指出，产后出血治疗一线药物有缩宫素、麦角新碱、前列腺素制剂和米索前列醇3。麦角新碱的效果虽优于缩宫素，但禁用于高血压和心脏病患者，我国目前已无此药。1.1 缩宫素 缩宫素直接兴奋子宫平滑肌，加强其收缩作用，其强度取决于剂量及子宫的生理状态，妊娠末期大剂量缩宫素引起子宫强直性收缩，从而机械性压迫肌纤维中的血管直到止血。一般短时间内剂量控制在 40u 左右，反复多量使用其效果因缩宫素受体饱和而受影响，且可引起低血压和抗利尿作用而导致水中毒4。由于子宫缩复作用，胎儿娩出不宜过快，应使胎头、胎肩、胎体娩出时间均相隔 1min，胎儿娩出后宫体注射缩宫素 10u，同时缩宫素 20u 加
3、入 5%葡萄糖500ml 静脉滴注，可使剖宫产时出血量明显减少。同时按摩子宫，用温热盐水温敷2子宫，待宫缩好转立即缝合子宫切口，恢复子宫肌层的解剖结构，有利于子宫收缩力恢复。缩宫素与其他子宫收缩药物相比，具有起效快（约 35min）、副作用少，价格比较便宜的优点，一直是预防产后出血的促子宫收缩药的首选药物。1.2 葡萄糖酸钙 钙离子（Ca2+）在肌肉收缩中起重要作用，是子宫平滑肌收缩的必需离子，能增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性，减少缩宫素用量；又由于Ca2+是凝血因子，在多个外源性凝血环节上起促凝作用，及维持神经肌肉兴奋的作用，并促进胎盘娩出后的子宫胎盘床血窦关闭，促进血栓形成，使产后出血明显
4、减少。陈健等5在对 196 例初产妇产时静脉补钙防治宫缩乏力性产后出血的临床研究中也得出了上述的结论。对于产程较长，产妇过度疲劳，子宫过度膨胀，术前使用解痉、镇静药等导致宫缩乏力，剖宫产术前 10min 缓慢注射葡萄糖酸钙10ml 加 10%葡萄糖液 20ml, 510min 推完，胎儿娩出后立即宫体注射缩宫素20u，增强子宫收缩力，减少产后出血。1.3 前列腺素制剂 前列腺素对妊娠子宫有强大兴奋作用，能选择性兴奋子宫平滑肌，增强子宫平滑肌收缩力及频率，迅速引起子宫强直性收缩，促进了子宫创面血窦关闭。1.3.1 米索前列醇 是一种合成的前列腺素 E1 的类似物，吸收快，30min 达高峰，它不
5、仅能增强子宫平滑肌收缩，还可使子宫肌层缩宫素受体增加，具有安全、简便的优点，尤适用于缩宫素疗效不佳时，且与缩宫素合用有协同作用，可舌下含服或肛塞，每次 400600g。有关它的报道结果不一，国内王玉怀等6研究认为米索前列醇不影响血压，不增加心血管系统的负荷；施鑫锋7在对 61 例妊高征产妇使用米索前列醇观察中发现，用药前后血压比较平稳，未见显著性改变，更适3用于妊高征产妇。但国际产科联盟和国际助产士联盟8认为对此药仍需进一步评估。1.3.2 卡孕栓 也称 15-甲基前列腺素 PG2，为前列腺素似物，在预防产后出血方面使用比较成熟，经阴道或直肠给药，吸收快，代谢快。近年的临床研究认为9，在治疗剂
6、量下，对神经、心血管、呼吸系统均无影响；预防量卡孕栓对妊娠期高血压疾病患者无明显不良反应，故其对预防妊娠期高血压疾病产后出血安全可靠10。1.3.3 卡前列素 商品名为欣母沛，为天然前列腺素 F2-15 甲基衍生物，其作为 Ca2+的载体可提高肌细胞内 Ca2+浓度，抑制腺苷酸环化酶阻断环磷酸腺苷的形成，增加胞浆 Ca2+浓度，触发肌原纤维收缩。其剂量为 250g（0.25mg），肌肉注射后血药浓度很快上升，15min 左右可达最高浓度，半减期 30min 左右，且用药后 23h 其血浆浓度才降至注射前水平。早在 1990 年，美国 Oleent 和 Mariano 报道11结果，使用卡前列素
7、治疗的 208 例患者（87.8%）产后出血立即得到控制，卡前列素平均用量 1.2 支（15 支），97%的患者使用 1 或 2 支。2002 年 Dildy13对此药作了肯定，并指出主要禁忌证为哮喘。韩传宝等11报道卡前列素用于中央性前置胎盘出血的观察，研究组 26 例应用缩宫素宫体及静脉注射各 20u，止血效果不佳后立即注射卡前列素 250g，出血停止；对照组 12 例同样方法应用缩宫素40u，止血效果不佳后再应用缩宫素 2050u，仍不奏效，注射卡前列素后出血才明显减少。两组术中出血量分别为（471240）ml 与(746339)ml（P0.01)，术后出血比较，差异无显著性。吴连方等1
8、4的研究结果表明，卡前列素不仅能减少术中出血量，同样术后 2h 出血量也有明显减少；尤其对双胎、羊水过多、前置胎盘等有出血高危因素的产妇应作为一线预防用药，与缩宫素同时使用，可取得满意的效4果。缺点是价钱昂贵，临床应用仍受限制。1.4 地塞米松 王立媛等15，16报道地塞米松能增强缩宫素对血管平滑肌的收缩作用，保持血管张力，增强 Ca2+的活性，促进 Ca2+向肌细胞移动，Ca2+与肌蛋白、肌浆蛋白结合引起子宫收缩与缩复，对宫壁上的血管起压迫止血作用，同时有利于血栓形成，血窦关闭。缩宫素受体数目减少，就需要较多的缩宫素以产生宫缩，但大剂量缩宫素可以引起血压升高，使冠状血管平滑肌收缩17。地塞米
9、松能促进血管平滑肌的收缩及解除子宫平滑肌的抑制状态，起到辅助缩宫素减少产后出血的作用。2 保守性手术治疗2.1 局部缝扎术 前置胎盘剖宫产时下段形成不良，胎盘剥离面活动性出血可做“8”字缝扎止血。剖宫产术中发现胎盘植入浅肌层，范围小于 5cm5cm，可用弯剪沿植入灶棱形剪除胎盘，并用刮匙尽可能搔刮干净肌层内残留胎盘组织，创面压迫止血，同时用可吸收线“8”字缝合止血，以保留子宫。2.2 宫腔填塞压迫止血 对宫腔填塞持有不同意见，认为填纱后大量出血浸湿积聚于纱布后会掩盖出血的真相。但至今中外妇产科医师的经验仍认为是一种可行的急救措施，尤其是在无血源的情况下。当剖宫产术出血量达到 800ml 或有大
10、出血倾向时即可放置18。近年王红霞等19对在 60 例剖宫产术中因产后出血，经按摩子宫、应用缩宫药物等常规方法处理效果欠佳，估计出血量达 800ml 且仍有活动性出血的患者，采用水囊压迫与纱布填塞两种治疗方法进行止血，结果两种宫腔填塞压迫止血均能及时有效地控制剖宫产术中的大出血，均未能造成孕产妇死亡，经比较发现宫腔放置水囊操作更简便、快速，可在短时间内控制出血，且5填塞物留置时间短，可减少并发症的发生。2.3 动脉血管结扎术2.3.1 子宫动脉上支结扎术 妊娠子宫的血液 90%来源于子宫动脉，仅 10%来源于卵巢、宫颈及阴道血管，而宫缩乏力时出血主要由于宫体肌肉收缩乏力，其血供主要来自子宫动脉
11、上行支20。应用可吸收线结扎两侧子宫动脉上行支及其伴行静脉，使子宫肌壁暂时缺血而达止血目的。结扎子宫动脉上行支后，毛细血管可迅速建立侧支循环，使子宫不至于缺血坏死，日后缝扎血管的肠线脱落，血管仍可再通，不影响月经及再次妊娠21。该方法与髂内动脉结扎术及动脉造影术相比所需时间短，效果直观，可靠。2.3.2 髂内动脉结扎术 是治疗产科急性大出血快速有效止血方法之一。一般结扎髂内动脉在髂外和髂内分叉处下 22.5cm 处，结扎了供应生殖器的一组血管，减少侧支循环的血供，约降低盆底压力 85%。该法止血是由于动脉内压降低、血流明显减缓，局部加压后易于使血液凝成血栓而止血。髂内动脉结扎后，侧支循环约 1
12、h 开始建立，仍可和卵巢、输卵管及子宫保持正常生理功能22。由于髂内动脉远端管腔没有闭锁，容易再次引起出血。2.3.3 盆腔血管结扎术 Abdrabbo23提出五步盆腔血管止血法：单侧子宫动脉结扎；双侧子宫动脉结扎；子宫动脉下行支结扎；单侧卵巢动脉结扎；双侧卵巢动脉结扎，逐步选用直至子宫出血停止。 2.3.4 B-Lynch 外科缝线术 B-Lynch 等24报道一种新的外科手术控制产后出血的缝线方法，在子宫前后壁缝线加压子宫，可有效治疗产后出血，治疗 5 例难治性产后出血均获得成功，术6后无并发症，其中 2 例已再次分娩。由于手术操作安全易于掌握，止血迅速，无需特殊器械和技巧，尤适用于剖宫产
13、术中经一般处理无效的宫缩乏力性子宫出血，是近年来使用的一种处理产后出血的新方法。骆亚平等报道25应用此术成功治疗宫缩乏力性产后出血，避免了子宫切除、输血以及发生 DIC 的可能，术后随访未见并发症的发生。2.3.5 血管介入性干预治疗 应用血管介入治疗产后出血的主要技术为盆腔动脉血管栓塞术，该技术需在医学影像设备引导下，将明胶海绵剪成 2mm 小颗粒与造影剂经股动脉穿刺，进入髂内动脉，最后进入子宫内损伤的动脉进行栓塞而达到止血效果。妇产科难治性大出血介入治疗所用的栓塞剂是中效可吸收的明胶颗粒，它只栓塞动脉末支，对子宫、卵巢的毛细血管床无影响，保证了侧支循环的通畅；介入治疗后 23 周，栓塞剂被
14、吸收，血管内血液复通26，27。但操作费时，对技术要求高，临床应用常受到限制。3 子宫切除术虽然切除子宫意味着患者丧失生育能力，也往往意味着没完没了的医疗纠纷。但在剖宫产术任何原因所致的大量出血，经积极药物和保守性手术治疗无效，出血不能控制，生命已受到威胁，为抢救产妇生命必须当机立断地施行子宫切除术。术中可根据患者的病情酌情行子宫次全切除或全子宫切除术。总之，处理产后出血中一定要遵循 REACT（复苏、评估、止血、请会诊、治疗并发症）的处理原则28，只有积极、灵活地观察病情，才能使诊断有预判性，处理才不会延误。74 预防预防产后出血应从孕前、孕期开始，除定期产检，认真筛查高危妊娠，积极治疗妊娠
15、合并症及并发症外，还应密切观察产程，极早识别难产因素，严格把握剖宫产指征和时机，尽量减少第二产程剖宫产。研究发现29宫口开全后子宫下段明显扩张变薄，胎头深陷固定，手术时极易发生子宫切口偏低和切口撕裂，使术中出血和新生儿窒息率相应升高。WHO 一直将第三产程的主动管理作为预防产后出血的干预方法。因此，除了因有的高危因素外，手术操作中减少出血的重要一步是，勿使胎盘过快娩出，胎儿娩出后吸净后羊水，同时注射缩宫素，稍加等待，也可同时按压子宫刺激收缩，待胎盘有剥离征象后再协助娩出，可明显减少出血。【参考文献】1 梁娟,李维敏,王艳萍,等.19962000 年全国孕产妇死亡率变化趋势分析J.中华妇产科杂志
16、,2003,38(9):257-260.2 曹泽毅.中华妇产科学M.2 版.北京：人民卫生出版社，2004：841-847.3 American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76, October 2006: Postpartum hemorrhage J. Obstet Gynecol,2006,108(4):1039-1047. 4 潘明明.缩宫素的种类、性质及产时的应用方法J.实用妇产科杂志,2003,19(5):262-263.5 陈健,陆晓明,郭秀云,等.产时补钙防治宫缩乏力性产后出血的临床对比观察J.中国实用妇科与产科杂志,200
