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1、1吗氯贝胺在精神科的应用【关键词】 吗氯贝胺；精神科；应用；理化作用单胺氧化酶抑制剂早已为国内精神科医生所熟悉。吗氯贝胺是单胺氧化酶 A型（MAOA）抑制剂，虽上市多年，但应用并不广泛，此可能与对单胺氧化酶抑制剂的酪胺样反应过度恐惧有关，也可能与可选的抗抑郁药种类较多有关。本文拟对吗氯贝胺的精神科临床应用作一讲座。1 治疗抑郁症1.1 机制 有假说认为，抑郁症的 MAOA 型活性过强，降解 5 羟色胺（5HT）和去甲肾上腺素（NE）过多，导致 5HT 和 NE 能降低。吗氯贝胺抑制中枢 MAOA 型，从而抑制 5HT 和 NE 降解，导致 5HT 和 NE 能增强，改善抑郁症。由于 NE 能改
2、善精神动力，故吗氯贝胺对阻滞性抑郁效果好。1.2 与三环抗抑郁药比较 吗氯贝胺 150600mgd-1 的抗抑郁疗效相当于阿米替林的 125250mgd-1、丙咪嗪的 75150mgd-1 和氯丙咪嗪的 75150mgd-1。对 315 例内源性及非内源性抑郁患者应用吗氯贝胺 300600mgd-1 及氯丙咪嗪 100200mgd-1 治疗1.53mo，并进行疗效比较，结果吗氯贝胺的抗抑郁起效时间、改善精神运动性阻滞比氯丙咪嗪快。1.3 与非选择性单胺氧化酶抑制剂比较 随机对照研究显示，吗氯贝胺100350mgd-1 的抗抑郁疗效反苯环丙胺的 1030mgd-1，2但血压和心率改变小，无酪胺饮
3、食限制。1.4 与第二代抗抑郁药比较 吗氯贝胺 150600mgd-1 与米安舍林75150mgd-1、氟伏沙明 100200mgd-1 和马普替林75225mgd-1 的抗抑郁疗效相当，吗氯贝胺 300450mgd-1对精神运动性阻滞的效果优于马普替林的 225mgd-1，改善激越和睡眠效果也优于马普替林。1.5 抑郁亚型 Angst 对 1987 例抑郁患者进行综合分析，发现吗氯贝胺对单相抑郁和双相抑郁的疗效相似（66%，60%），对激越性抑郁和阻滞性抑郁的疗效相似（76%，61%），对内源性抑郁和非内源性抑郁的疗效相似（60%，63%）、对精神病性抑郁和非精神病性抑郁的疗效相似（54%，
4、61%）、对65a 和65a 的抑郁患者疗效相似。2 治疗非抑郁症2.1 戒烟 吸烟增加 NE 能，引起轻度振奋，提高警觉性，改善注意力。吗氯贝胺通过抑制 MAOA 型而增加 NE 能，故能替代吸烟效应，帮助戒烟。Berlin 等比较了吗氯贝胺和安慰剂的戒烟效应，结果发现，治疗 6mo 时吗氯贝胺组比安慰剂组有很高的自报戒烟率（P0.05），但到 12mo 时，这种差异反而无显著性（P0.05）。2.2 注意缺陷多动障碍 前额皮质-纹状体 NE 能通路能抑制纹状体功能，DA能也抑制纹状体功能，前额皮质司注意，纹状体司运动，当前额皮质-纹状体 NE能通路功能损害后，一方面注意缺陷，另一方面多动，
5、故引起注意缺陷多动障碍。吗氯贝胺通过抑制 MAOA 型，导致单胺（包括 NE 和 DA）增加，从而改善注意缺3陷多动障碍。开放性研究表明，吗氯贝胺治疗儿童注意缺陷多动障碍既安全又有效。3 不良反应3.1 拟 NE 能效应3.1.1 血压 MAO 分为 A 型和 B 型，MAOA 型降解 5HT、NE、多巴胺和肾上腺素，MAOB 型降解 5HT、多巴胺、苯乙胺和苯甲胺。反苯环丙胺及苯乙肼抑制MAOA、B 两型，由于抑制胃肠道黏膜和肝脏的单胺氧化酶，故血液儿茶酚胺明显升高，且抑制时间48h，用反苯环丙胺 20mgd-1 的增压效应在停药 4w后才恢复正常。相反，吗氯贝胺在中枢仅抑制 MAOA 型，
6、不抑制 MAOB 型，在胃肠道黏膜和肝脏抑制 MAO 也不明显，故对血液儿茶酚胺水平影响较小，且抑制时间仅为48h，故吗氯贝胺 450mgd-1 的增压效应在停药 3d 内即恢复正常。吗氯贝胺 100600mgd-1 的高血压危象（收缩压180mmHg）率仅为0.7%（15/2300），其中多数（12/15）是原高血压的恶化，无 1 例是高酪胺饮食引起。先服吗氯贝胺，后进酪胺饮食，易引起 NE 升高，导致收缩压升高。反之，如同时服用吗氯贝胺与酪胺食物，则收缩压升高的频率仅为前者的 1/3，故推荐饭后服吗氯贝胺。尽管餐后服吗氯贝胺的血压升高效应已降至最低水平，但还是应避免一餐摄入大量酪胺食物（5
7、0g），特别是有高血压和心血管病的患者。3.1.2 睾酮 口服吗氯贝胺 400600mgd-1，24w，通过抑制 MAO而增加 NE，导致睾酮分泌增加。睾酮增加能改善性功能，这可抵消吗氯贝胺增加45HT 能引起的性功能障碍，故吗氯贝胺无明显性功能障碍。3.1.3 褪黑激素 吗氯贝胺通过抑制 MAO 而增加 NE 水平，在松果体增加褪黑激素分泌，从而改善情感性障碍的 24h 异步节律。3.1.4 睡眠 吗氯贝胺抑制 MAO 引起 NE 和 5HT 释放增加，理论上应抑制快波睡眠，但实际上吗氯贝胺 300mgd-1 基本不抑制快波睡眠，当撤除吗氯贝胺时，快波睡眠反弹也很轻微。3.1.5 拟交感能效
8、应 吗氯贝胺抑制 MAO 增加 NE 能，故引起失眠、头晕、头痛、震颤、口干、心悸和出汗，老人易感，与不可逆性、非选择性 MAO 抑制剂相比，其失眠、易怒、激越和坐立不安明显较轻。 3.2 拟 5HT 能效应3.2.1 催乳素 单剂量口服吗氯贝胺 100300mgd-1，3h 内出现依赖于剂量的血浆催乳素水平升高。机制是吗氯贝胺抑制 MAO，导致 5HT 能升高，而垂体 5HT 升高可促进催乳素释放。3.2.2 恶心 吗氯贝胺抑制 MAO 而增加 5HT 能，可引起恶心。3.3 无抗胆碱效应 吗氯贝胺无抗胆碱能，与三环抗抑郁药相比，耐受性良好，其视物模糊、口干和便秘率比丙咪嗪明显为低。但吗氯贝
9、胺有拟交感效应，后者表现为抗副交感能，即抗胆碱能。3.4 过量 观察 6 例一次性口服吗氯贝胺 90020000mg 的患者，发现过量危险性比三环抗抑郁药和第 2 代抗抑郁药为小。表现为思睡、恶心、反射减退和定向力障碍，无癫痫发作，无心血管毒性，无呼吸衰竭，无肝脏及其他致命毒性。经洗5胃、补液后，15d 内恢复正常，无后遗症。4 药物相互作用4.1 拟交感神经药物 吗氯贝胺联合直接作用的拟交感能药物（如异丙肾上腺素、脱羟肾上腺素或苯肾上腺素）无显著增压作用；联合间接作用的拟交感神经药物（如酪胺）可引起头痛、心悸、高血压和出汗等症状。4.2 抗抑郁药 当吗氯贝胺 300mgd-1 联用阿米替林1
10、50mgd-1 治疗时，耐受性良好，无临床意义的相互作用。吗氯贝胺可直接换成阿米替林、多虑平、马普替林和米安舍林，无需清洗期。有文献则认为，吗氯贝胺不应联合 5HT 回收抑制剂（包括三环抗抑郁药），需停用这些药物或活性代谢物 45 个半衰期后，才开始应用吗氯贝胺。4.3 抗高血压药 吗氯贝胺与心痛定、双氢克尿噻之间无药效相互作用，提示联合抗高血压药是安全的。4.4 西咪替丁 单次服西咪替丁可升高吗氯贝胺血浓度 100%，故吗氯贝胺联合西咪替丁时，吗氯贝胺剂量应减半。4.5 其他 吗氯贝胺与抗精神病药、碳酸锂、卡马西平和苯二氮卓类药物、酒精、口服避孕药、优降糖、苯丙羟基香豆素和地高辛均无相互作用
11、，但要避免联合度冷丁和美沙芬。5 药动学和用法5.1 体内过程 口服吗氯贝胺的达峰时间为 12h，生物利用度为 55%，生物利6用度随剂量增加而增加，血浆蛋白结合率为 50%，主要经肝代谢，清除半衰期12h，无活性代谢物。5.2 肝肾损害 肝硬化患者的清除半衰期明显延长，故肝功能障碍患者的吗氯贝胺用量应减至正常用量的 1/21/3，并延长给药间歇。仅不到 1%的药物以原形经尿排出，故中、重度肾功能障碍患者（肌酐清除率40mlmin）不影响吗氯贝胺代谢，无需减量，对高龄抑郁症患者也无需减量。5.3 用法 吗氯贝胺初始剂量 100mgd-1Tid，根据病情，第2w 可逐渐增加至 200mgd-1Tid。在维持阶段，可降至治疗量的30%，如同时服西咪替丁，吗氯贝胺的起始剂量和治疗量均应减半。
