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1、麻醉工作中的临床思维关于传统医学和循证医学的思考中山医院麻醉科 薛张纲循证医学简介遵循临床研究证据的医学evidence based medicine, EBM提倡结合以下三方面作出临床决策认真、慎重地使用最新、最好的临床研究证据结合临床专业知识和技能尊重病人的选择传统医学模式以经验医学为主，处理病人依据医师的经验直觉（经验）病理生理学原理（生物学知识）知识来源于阅读教科书请教专家阅读杂志现代医学模式l是在经验医学的同时强调循证医学在仔细采集病史和体格检查基础上进行有效的文献检索，运用评价临床文献的正规方法发现最有关和正确的信息，最有效地应用文献即证据根据证据解决临床问题制定疾病的预防措施和治
2、疗措施为什么要开展EBM新的证据产生特别快有些已被证明有用的方法没有被采用有的已被证明有害的方法仍在使用我们每天需要新的知识和证据但不一定能够顺利获得根据调查，在一年365天，需要每天阅读19篇文献，才能全面了解本领域的进展Thrombolytic Therapy Cumulative Year RCTs Pts1 232 65 1965 3 149 1970 4 3167 179310 254411 2651 1975 15 331117 392922 545223 5767 198027 612530 6346 1985 33 657143 2105954 2205165 4718567
3、47531 1990 70 48154 0.5 1 2llllllll l llllll llllP100 per group)II. 系统综述（又称为系统评价） III. 小规模随机对照研究 (n 10, Negative likelihood ratio 10, Negative likelihood ratio 0.2多巴酚丁胺应激超声心动图的价值冠状动脉造影是诊断冠心病的“黄金标准”冠状动脉造影的指征药物难以控制的心绞痛或休息时也有心绞痛 发作，症状严重近期心绞痛症状加重运动试验心电图阳性双密达莫 - 铊闪烁照相存在可逆性充盈缺损超声心动图应激试验有异常的心室壁活动有关进行冠状动脉造影
4、的建议除非经皮冠状动脉成形术或冠状动脉旁路 移植术是可行的，否则，冠状动脉血管造影只会增加费 用和危险而无益处冠状血管造影应限于极高危病人，包括那 些有高度缺血风险证据或症状者，尤其是怀疑有左主干 或三支冠状动脉病变者非心脏手术病人术前冠脉造影的指征与非 手术病人并无不同因此，对于本病人，左心导管检查完全不是必需的检查措施。手术因素手术因素麻醉因素麻醉因素病人因素病人因素术后因素术后因素手术后恶心呕吐手术后恶心呕吐（PONVPONV）发生率 住院病人20 37% 门诊病人20 80%Watcha 91:693-700.Risk Factors Anesthetic RelatedRisk Fa
5、ctorsOR*CI Volatile anesthetics isoflurane3.412.18; 5.37sevoflurane2.781.79; 4.31enflurane3.111.98; 4.88Apfel et al. BJA 2002;88:659-668* 与丙泊酚相比吸入全麻药 Prevention of PONV: 昂丹司琼和氟哌利多的比较Fortney et al. Anesth Analg 1998;86:731-738Complete Response* p 0 .05 compared to placebo p 0.05 compared to ondansetr
6、on 4 mg p ,0.05 compared to droperidol 0.625 mgI-AFortney et al. Anesth Analg 1998;86:731-738No Nausea * p 0 .05 compared to placebo p 0.05 compared to droperidol 0.625 mg and ondansetron 4 mgI-APrevention of PONV: 昂丹司琼和氟哌利多的比较Evidence Rating for AntiemeticsStrength of EvidenceTreatment Consequences
7、*PreventionTreatmentPreventionTreatmentOndansetron 4 mgI-AI-A5.5 6.53.2 3.9Ondansetron 1 mg-I-A-3.8 4.8Dolasetron 12.5 mgI-AI-A4.0 5.03.6 4.2Granisetron 1 mgI-AI-A3.1 4.23.1 3.8DroperidolI-A-4.3 5.0? DexamethasoneII-A-4.3 7.1-* NNTDroperidol Adverse Events Reports273 “reports” from 1997-2001127 seri
8、ous adverse events89 total deathsDroperidol 2.5 mg or less6 deaths5 Torsades or VT (1 fatality)Norton et al. Anesthesiology 2002:A-1196Droperidol FDA Black Box WarningNo case details providedDroperidol has been used for over 40 yearsWhy a problem now?No evidence of adverse events in published trials
9、No published case reportsAn association does not prove cause and effectIf prolonged QTc is an issue then 5HT3 antagonists should also carry the same warningAt least 3 cases of VT associated with 5HT3 administrationNo “denominator” provided (or available)应该用胶体吗? 晶体与胶体的选择- 1998 Meta分析Schierhout 316: 9
10、61. 总之: 胶体 - 增加4%的绝对死亡风险胶体: 不能提高存活率 价格昂贵 很难继续使用Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers BMJ 1998; 317: 235. 白蛋白增加死亡率（每100例白蛋白治疗的 病例6例死亡） 迫切需要回顾重症患者白蛋白的使用情况 应停止使用白蛋白， 至少在高质量的大规模 临床研究得出结果以前 应停止使用。这是循证医学的错吗 ？“ 1998 之争”后天然胶体的应用?1994 2003年瑞典白蛋白的销售情况Finfer S, Bellomo R, Boyce N：A comparison of albumin an
11、d saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. （SAFEStudy） N Engl J Med. 2004 May 27; 350(22): 2247-56. 研究目的：回答有关ICU病人输液种类与死亡率之间的困惑与矛盾研究设计：随机、双盲、多中心研究，观察4%白蛋白与生理盐水的液体治疗对多人种ICU病人在28天内的死亡率，研究对象：澳大利亚、新西兰16个ICU的6997例病人研究结果：两组发生单或多器官功能衰竭的比率相同组别例数死亡ICU治疗时间住院时间机械通气时间肾脏 替代疗法 白蛋白组34977266.5天15.
12、3天4.5天0.5天生理盐水 组35007296.2天15.6天4.3天0.4天两组病人28天的存活率（P0.87）对于创伤和严重感染的病人可能有差异新英格兰医学杂志同期发表Cook的述评文章N Engl J Med. 2004 May 27; 350(22): 2294 - 2296: Is Albumin Safe?盛赞SAFE-Study是ICU治疗领域研究的里程碑SAFEStudy 的研究方法值得借鉴，效率高 ，比预计时间提前完成但是，该研究不能终结有关白蛋白问题的争论 ，并引发大规模晶（包括等渗、高渗）、胶（包括明胶、 HES、白蛋白）对比的研究临床医师关于使用白蛋白的问题将更加与下列 因素相关：医师的喜好、安全性、价格与花费因此通过最近几年的资料学习，不要过分轻信神话般的meta-analysis。只有当循证医学的结论能够从已有的医学知识（生理、病理生理、病理和药理等）中得到圆满的解释，我们才能对此深信不疑Victor M Montori, BMJ 2004; 329: 1093 6Users guide to detecting misleading claims in clinical research reports
