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1、省人民政府水行政主省人民政府水行政主 管部门建立水土保持管部门建立水土保持福建省省、部属驻榕单位职工基本医疗保险制度福建省省、部属驻榕单位职工基本医疗保险制度实施办法根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(国发1998 44 号)和福建省人民政府贯彻国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的 决定的通知(闽政199915 号)精神，结合省、部属驻榕单位实际，制定本 实施办法。第一章 总则第一条 医疗保险制度改革的主要任务：建立省、部属驻榕单位职工基本 医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受 能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。第二条 建立省、
2、部属驻榕单位职工基本医疗保险制度的原则：(一)基本医疗保险的水平要与省级财力和驻榕省、部属单位承受能力相适 应，保障参保人员的基本医疗需求;(二)省、部属驻榕单位及其职工都要参加基本医疗保险，原则上执行福州 市城镇职工基本医疗保险的统一政策;(三)建立分担机制，基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合;(五)基本医疗保险基金根据“以收定支、收支平衡”的原则进行筹集、支 付和管理;(六)建立医、患双方有效的制约机制，实现因病施治、合理检查、合理用 药、杜绝浪费。第二章 基本医疗保险实施范围及对象第三条 本实施办法适用于下列用人单位及其职工：(
3、一)省、部属驻榕机关、事业单位、社会团体及其职工(包括改制成为企业 的原省直机关及其享受省级公费医疗的事业单位);(二)养老保险已由省社会保险局直接经办的部属驻榕企业及其职工;(三)依据本实施办法参加基本医疗保险的单位中，符合国家规定的退休人 员。上述用人单位的职工不包括聘用的境外人员。铁路、电力等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工的基本医疗保险执 行本实施办法的统一政策，具体管理办法另行制定。第三章 基本医疗保险基金的筹集第四条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。单位缴费：用人单位按其职工工资总额的 8%缴纳基本医疗保险费。职工个人缴费：职工个人按其月工资额的 2%缴纳基本医疗保
4、险费，由用人 单位从其工资中代扣代缴。职工退休后个人不再缴纳基本医疗保险费。用人单位及其职工参保时，应预交 1 个月的基本医疗保险费用为启动基金。第五条 个别困难的用人单位和职工个人缴纳基本医疗保险费基数，不得 低于福州市上年度职工月平均工资的 60%。工资总额的构成以国家统计局规定的为准。第六条 用人单位缴纳基本医疗保险费的资金来源按规定的医疗费开支渠 道列支。第七条 基本医疗保险费的征缴、管理、监督检查及处罚办法按照国务院 发布的社会保险费征缴暂行条例(国务院令第 259 号)及省人民政府的有关 规定执行。第八条 用人单位及其职工必须按时足额缴纳基本医疗保险费。用人单位未按规定缴纳基本医疗
5、保险费的，由省劳动和社会保障厅责令限 期缴纳;逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起按日加收欠缴金额 2的滞纳金。滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。用人单位缴费确有困难的，应提前 1 个月向省医疗保险基金征缴机构提出 申请，报省劳动和社会保障厅审查批准，用人单位与省医疗保险基金征缴机构 签订缓缴合同后，方可缓缴，缓缴期一般为 1 个月，特殊困难的，最长不超过 3 个月。缓缴期内免缴滞纳金，缓缴期满后应当如数补缴基本医疗保险费及利 息。第九条 用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其它原因终止的，依照国 家有关法律、法规的规定，清偿其所欠缴的基本医疗保险费及其利息;同时应按 用人单位实际退休人
6、数，以福州市上年度用人单位和职工人均缴纳的基本医疗 保险费为基数预留 10 年，一次性缴清。第十条 用人单位合并、分立或转让的，其欠缴的基本医疗保险费及利息 由合并、分立的新单位或受让方负担。第四章 基本医疗保险统筹基金和个人账户的建立第十一条 基本医疗保险基金由个人账户和统筹基金构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入其个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费，一部分用于建立统筹基金，一部分根据 不同年龄段、按不同比例分别划入参保人员个人账户。第十二条 省医疗保险管理中心依照国家标准 GB11643-1999公民身份号 码，为每位参保人员建立一个终身的个人账户。第十三条 基本医疗保险统筹基金
7、的来源为：用人单位缴纳的基本医疗保 险费扣除划入个人账户后的剩余部分;统筹基金利息;滞纳金和其他资金。基本医疗保险个人账户的资金来源为：职工个人缴纳的基本医疗保险费;从 用人单位缴纳的基本医疗保险费中按比例划转记入个人账户的部分;个人账户利 息。用人单位缴纳的基本医疗保险费划入参保人员个人账户的具体比例为：(一)40 周岁以下(含 40 周岁)的职工按本人月工资额的 1%划入;(二)41 周岁到法定退休年龄的职工按本人月工资额的 2%划入;(三)退休人员按本人月退休金额的 5%划入。划入退休人员个人账户的月金 额低于 35 元的，按 35 元划入。个人账户的本金和利息为参保人员所有，只能用于本
8、人医疗费支出，可以 结转使用，但不得提取现金和挪作他用。职工变动工作单位，其个人账户随之 转移。参保人员死亡，其个人账户余额可依法继承;没有合法继承人的，个人账 户结余资金划归统筹基金。第五章 基本医疗保险基金的支付第十四条 基本医疗保险统筹基金和个人账户按各自支付范围，分别核算， 不得互相挤占。参保人员可在所有的定点医疗机构就医、购药，也可持定点医疗机构医生 开具的处方在定点零售药店购药。第十五条 参保人员的门(急)诊医疗费用，除规定范围内的门诊特殊病种 和治疗项目的费用外，由个人账户支付或个人现金自付。第十六条 年度内，参保人员门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用由统筹 基金支付的起付标准为福
9、州市上年度职工平均工资的 12%。年度内，参保人员住院医疗费用由统筹基金支付的起付标准，依住院次数 的增加而递减，参保人员首次住院由统筹基金支付的起付标准为福州市上年度 职工平均工资的 10%，年度内多次住院的，逐次下降 3 个百分点，直至零。统筹基金起付标准以下的医疗费用，从个人账户支付或个人现金支付。年度内，统筹基金最高支付限额为福州市上年度职工平均工资的 4 倍。统筹基金起付标准和最高支付限额的具体数额，根据省统计局公布的福州 市上年度职工平均工资，由省劳动和社会保障厅于每年 6 月 30 日前，向社会公 布。第十七条 参保人员的住院医疗费用，以及属于规定范围内的门诊特殊病 种和治疗项目
10、医疗费用，达到统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部 分，主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例。职工个人具体负担比例为： 医院级别 三级医院 二级医院 一 级医院 (含基层住院和门诊 甲等 乙等 甲等 乙等 医疗机构特殊病种费用 ) 起付标准-5000 元 18% 16% 15% 13% 10% 5000 元以上-10000 元 15% 14% 12% 11% 8% 10000 元以上-20000 元 12% 11% 10% 9% 5% 20000 元以上-最高支付限 10% 9% 8% 6% 4% 额 退休人员个人负担比例为职工的 68%。退休人员的起付标准和最高支付限 额与职工相
11、同。第十八条 统筹基金支付的医疗费用必须符合基本医疗保险用药范围、基 本医疗保险诊疗项目范围、基本医疗保险医疗服务设施范围、门诊特殊病种和 治疗项目目录及相应的管理规定。超出规定范围的药品、诊疗项目、医疗服务 设施、病种和治疗项目的费用，统筹基金不予付。第十九条 用人单位及其职工未按规定缴纳基本医疗保险费或经批准缓缴 期满仍未缴纳基本医疗保险费的，暂停其职工享受统筹基金支付的基金医疗保 险待遇，在此期间所发生的医疗费用由用人单位全额负担。用人单位及其职工 补缴基本医疗保险费后，方可继续享受基本医疗保险待遇，并由省医疗保险管 理中心按规定比例补记职工个人账户。第二十条 长期驻外机构的职工、异地安
12、置的退休人员以及参保人员因公 出差期间(不含境外)和生产流动性较大的企业职工在福州市区以外因病需在当 地住院就医的，必须在当地定点医疗机构就医。具体管理办法另行制定。参保人员在境外期间就医所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。第二十一条 参保人员转诊转外就医、设立家庭病床实行审批制度。具体 管理办法另行制定。第二十二条 职工连续参保时间(含视同缴费年限)不满 6 个月的，在该期 间发生的住院医疗费用由统筹基金支付的最高限额为 1 万元;满 6 个月不满 2 年 的，在该期间发生的住院医疗费用由统筹基金支付的最高限额为 2 万元。个人 负担比例按本实施办法第十七条的有关规定执行。第二十三条
13、 除急救和抢救外，未经省医疗保险管理中心批准，参保人员 在非定点医疗机构就医和购药发生的费用，统筹基金不予支付。第二十四条 企业职工的生育和工伤的医疗费用，分别按工伤保险和生育 保险规定执行;参加基本医疗保险的企业，必须参加工伤保险和生育保险。机关 事业单位职工的工伤和生育医疗费用由原资金渠道开支。第二十五条 发生严重自然灾害等意外风险时所发生的直接医疗费用，由 省人民政府拨付专款解决。第六章 基本医疗保险医疗服务的管理第二十六条 实行基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的资格认定 和考核年检制度。第二十七条 凡符合国家有关规定，并经批准开业的福州市区的医疗机构 和零售药店均可向省劳动和社会
14、保障厅申请定点医疗机构或定点零售药店的资 格并提供有关材料，省劳动和社会保障厅会同省卫生厅、药品监督局、财政厅 进行审查，审查合格的由省劳动和社会保障厅发给定点医疗机构或定点零售药 店资格证书。第二十八条 省医疗保险管理中心根据国家和省的有关规定，本着中西医 并举，基层、专利和综合医疗机构兼顾，方便职工就医购药和有利于管理监督 的原则，具体负责确定定点医疗机构和定点零售药店，并与定点医疗机构和定 点零售药店签订包括服务范围、服务内容、人群、质量以及医疗费用、药费的 审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。第二十九条 定点医疗机构和定点零售药店应配备专(兼)职管理人员，建 立健全各项
15、管理制度，与省医疗保险管理中心共同做好各项管理服务工作。定 点医疗机构和定点零售药店要严格执行基本医疗保险的有关规定，做到因病施 治、合理检查、合理用药，严格执行省物价局规定的医疗服务和药品的价格政 策，接受参保人员和省医疗保险管理中心的监督。第三十条 省医疗保险管理中心要加强对定点医疗机构和定点零售药店提 供基本医疗服务的检查和费用的审核。定点医疗机构和定点零售药店要及时、 准确地提供与费用审核所需相关资料及账目清单。第三十一条 省劳动和社会保障厅要会同卫生厅、物价局、药品监督局等 部门加强对定点医疗机构和定点零售药店提供基本医疗服务情况的监督检查， 对违反基本医疗保险规定的定点医疗机构和定点零售药店，省劳动和社会保障 厅可视不同情况责令其限期改正，并通报卫生厅或药品监督局给予批评，直至 取消基本医疗保险定点资格。第三十二条 省
