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1、孝 感 市 中 医 医 院 入院大病历姓名: 年龄:民族: 记录时间:性别: 婚姻:籍贯: 病史陈述者:主诉:现病史:既往史:个人史:婚育史:家族史:体格检查生命体征:T: P: 次 /分 R: 次 /分 Bp: / mmHg。一般情况:发育: 营养: 面容: 表情: 神志: 面色: 形体: 语声: 气息: 气味: 体位: 步态: 舌质: 舌苔: 脉象: 检查合作: 皮肤、黏膜: 淋巴结:全身浅表淋巴结肿大: 无 有 孝 感 市 中 医 医 院 入院大病历五官:眼部:眼结膜: 巩膜: 瞳孔: 对光反射: 正常 异常 耳部:外耳道分泌物: 无 有 乳突压痛: 无 有 听力障碍: 无 有 鼻部:鼻
2、塞: 无 有 鼻翼煽动: 无 有 分泌物: 无 有 副鼻窦压痛: 无 有 口腔:牙列: 龋齿: 咽部: 扁桃体 颈部:颈项强直: 无 有 下颌距胸骨 横指颈动脉: 搏动正常 异常 浅静脉怒张: 无 有气管: 居中 偏左 偏右 甲状腺: 正常 肿大胸部:望诊:胸廓对称: 是 否 呼吸运动: 正常 异常乳房: 正常 异常 触诊:语颤: 正常 异常叩诊:双肺叩诊:清音 听诊:双肺呼吸音: 正常 异常 啰音: 心脏:望诊:心尖搏动在左侧第 肋骨锁骨中线 侧 cm触诊:心尖搏动: 正常 异常 孝 感 市 中 医 医 院 入院大病历叩诊:心界: 正常 缩小 扩大 心包摩擦音: 无 有听诊:心率 次/份 心
3、律: 整齐 不齐心脏杂音: 无 有 辩听诊区 期 级 样杂音腹部:望诊: 平坦 隆起 舟状腹 蛙腹腹壁静脉曲张: 无 有 手术疤痕: 无 有 触诊:压痛: 无 有 部位: 反跳痛: 无 有 部位: 腹部包块: 无 有 cm肝脏:上界:右锁骨中线第 肋间下界: 未触及 右肋缘下 cm 压痛: 无 有 质地: 软 中 硬胆囊: Murphy 征: 脾脏: 未触及 左肋缘下 cm肾脏:肾区压痛: 无 有 侧肾区叩击痛: 无 有叩诊:移动性浊音: 无 有 听诊:肠鸣音: 正常 亢进 减弱 消失气过水声: 无 有 腹腔血管杂音: 无 有其他: 孝 感 市 中 医 医 院 入院大病历脊柱: 正常 畸形 侧弯 四肢畸形: 无 有 压痛: 无 有 运动: 正常 侧受限 关节红肿: 无 有 水肿: 无 有肛门及外生殖器: 神经系统:生理反射: 病理反射: 专科情况: 辅助检查:初步诊断:中医诊断: 西医诊断: 记录医师签名:审阅医师签名: