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1、1附表附表 3-1 食源性疾病病例食源性疾病病例监测监测信息表信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“”中打） 病例编号： 二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“”中打，至少填写一项） 全身症状与体征消化系统呼吸系统心脑血管系统恶心 呕吐：次/天 腹痛 腹泻：次/天 性状水样便米泔样便粘液便脓血便洗肉样变鲜血样便黑便其他 便秘 里急后重 其他：呼吸短促 咯血 呼吸困难 其他：胸闷 胸痛 心悸 气短 其他：泌尿系统神经系统皮肤和皮下组织发热 面色潮红 面色苍白 发绀 脱水 口渴 浮肿 体重下降 寒战 乏力 贫血 肿胀 失眠 畏光 口有糊味 金属味 肥皂/咸味 唾液过多 足/
2、腕下垂 色素沉着 脱皮 指甲出现白带 其他：尿量减少 背部/肾区疼痛 肾结石 尿中带血 其他：头痛 昏迷 惊厥 谵妄 瘫痪 言语困难 吞咽困难 感觉异常 精神失常 复视 视力模糊 眩晕眼睑下垂 肢体麻木 末梢感觉障碍 瞳孔异常： 扩大固定收缩 针刺感 抽搐 其他：瘙痒 烧灼感 皮疹 出血点 黄疸 其他：三、初步诊断*：四、就诊前是否使用抗生素：是 否 门诊号/患者 ID 号*： 是否住院：是 否 住院号： 姓名*： 性别*：男 女 监护人姓名： 身份证号：） 出生日期*： 年 月 日 联系方式*： 病人属于*： 本县区 本市其它县区 本省其它城市 外省 港澳台 外籍 现住地址*： 省 市 县（
3、区） （填写详细） 患者职业*： 儿童学生 农民民工 餐饮食品业 医务人员 干部职员 离退人员 教师 家务及待业其他 发病时间*： 年 月 日 时就诊时间*： 年 月 日 时 死亡时间： 年 月 日 时2五、既往病史：3六、暴露信息*是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是 否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行。食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。购买地点和进食场所至少填写一项。序号食品名称*食品品牌生产厂家购买地点*进食场所*进食时间*进食人数*其他人 是否发病*1年 月 日 时是 否年 月 日 时是 否年 月 日 时是 否七、
4、生物标本采集是否采集生物标本：是 否，如果“是”请于表格中填写标本信息序号标本编号*标本类型*标本数量*采样日期*备注1粪便 肛拭子 血液 脑脊液 呕吐物 其他 年 月 日粪便 肛拭子 血液 脑脊液 呕吐物 其他 年 月 日粪便 肛拭子 血液 脑脊液 呕吐物 其他 年 月 日八、病例附件九、填报机构信息医疗机构名称*： 填表人： 填写时间： 年 月 日4 食源性疾病病例食源性疾病病例监测监测信息表信息表 填卡填卡说说明明病例病例编编号：号：根据编码规则编写或者由监测单位自行编制填写。 门诊门诊号：号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。 是否住院：是否住院：在相应
5、的选择前打 住院号：住院号：填写病人的实际住院号 姓姓 名：名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。 性性 别别： ：在相应的性别前打。 监护监护人：人：14 岁以下的儿童、无行为能力者和 80 岁以上老人要求填写患者家长姓名。 身份身份证证号：号：尽可能填写。既可填写 15 位身份证号，也可填写 18 位身份证号。 出生日期：出生日期：填写病人出生日期。 工作工作单单位：位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。 联联系方式：系方式：填写患者的联系方式。 病例属于：病例属于：在相应的类别前打。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。 现现住地址：
6、住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。原则上填写病人发病时的居住地，不 是户藉所在地址。 患者患者职业职业： ：在相应的职业名前打。 发发病病时间时间： ：本次发病日期，填写到小时。 就就诊时间诊时间： ：本次就诊日期，填写到小时。 死亡死亡时间时间： ：死亡病例填写，填写到小时。 主要症状与体征：主要症状与体征：在相应的症状与体征前打，不能为空，至少填写一项。 初步初步诊诊断：断：不能为空，填写诊断结论。 既往病史：既往病史：如有，则输入。 暴露信息：暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。 食品名称：食品名称：填写可疑食品的名称，不能为空。 食品品牌
7、：食品品牌：定型包装产品，填写食品品牌，如奶粉等。 生生产产厂家：厂家：定型包装产品，填写生产厂家，如奶粉等。 购买购买地点：地点：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。 进进食食场场所：所：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。 进进食食时间时间： ：填写暴露食品进食的时间。 进进食人数：食人数：填写共同就餐的人数。 其它人是否其它人是否发发病：病：在相应的选择前打。 是否采是否采样样： ：在相应的选择前打，指的是暴露食品是否采样。 标标本信息：本信息：如果采集生物标本，勾选是，需填写标本信息，可填写多个。 标标本本编编号：号：根据编码规则填写或者由监测单位自行编制填写，但病人与生物
8、标本要对应。标标本本类类型：型：在相应的类别前打。 标标本数量：本数量：填写采样量。 单单 位：位：在相应的类别前打。 采采样样日期：日期：填写标本采样日期 备备 注：注：可填写其它必要信息。 医医疗疗机构名称：机构名称：填写病人所就诊哨点医院的名称。 填表人：填表人：填表医生姓名。 填写填写时间时间： ：填写本表日期。注：注：前面带*项为必填项 不进行病原学检验的病例信息采集可不填写“六、生物标本采集”。5附表附表 3-2 疑似食源性异常病例疑似食源性异常病例报报告卡告卡 报告卡编号：姓名：性别：出生时间： 年 月证件类型：证件号码：现住址： 省 市 区/县固定电话：户口地址： 省 市 区/
9、县 移动电话：患者发病时间： 年 月 日患者就诊时间： 年 月 日主要症状：全身症状：全身症状：皮肤和皮下皮肤和皮下组织组织： ： 心血管系心血管系统统： ：消化系消化系统统： ：神神经经系系统统： ： 发热 寒战 乏力 脱水 浮肿 发绀 面色潮红 面色苍白 其他瘙痒 烧灼感 皮疹 出血点 黄疸 其他呼吸系呼吸系统统： ： 呼吸短促 咯血 呼吸困难 其他胸闷 胸痛 心悸 气短 其他泌尿系泌尿系统统： ： 尿量减少 背部/肾区疼痛 尿中带血 其他恶心 呕吐 腹痛 腹泻 便秘 里急后重 其他头痛 眩晕 昏迷 抽搐 惊厥 谵妄 瘫痪 言语困难 吞咽困难 感觉异常 其他 复视 视力模糊 眼睑下垂 肢体
10、麻木 末梢感觉障碍 针刺感 精神失常 其他 其他症状：其他症状：主要体征：实验室检查结果：辅助检查结果（B 超、CT 或核磁等）：主要诊断：可疑病因：（可多选） 与食品有关 与饮用水有关 与环境污染有关 职业 辐射 不详 其他 如果疑似与食品有关，请列出可疑食品名称： _上报原因（报告病例需要与某种可疑食品有关）： 疾病的临床表现及流行病学特征，用现有的专业知识及临床经验无法合理解释； 病情/健康损害严重，临床少见并且无法合理解释； 同一医疗机构接诊类似的病人数异常增多，超出既往水平且不能合理解释； 存在上述一个或数个特征，疑似与进食某种食品有关。医疗机构名称： 填报人： 填报日期： 6填表填
11、表说说明明1.报告卡编号：哨点医院、县（区）级和地（市）级疾病预防控制中心无需填写。报告卡编码由报告系统自动生成，由医院编码、填报时间和病例序号三部分组成，报告卡编码的原则及方法如下：医院编码：系统为每一家哨点医院提供的唯一编码。在网络填报时，填报人只需选择哨点医院，系统将自动提供一个编码；填报时间：填报人在网络填写报告卡时，由系统自动赋予的时间；病例序号：为 4 位，是填报人在网络填写报告卡时，报告系统根据记录自动提供的该哨点医院最新的病例序号，该序号不会与哨点医院曾经记录的病例序号重复。2.姓名：必填内容必填内容，与身份证上登记的姓名一致；新生儿没有姓名，以父母亲姓名命名，为“某某之女”或
12、“某某之子”； 3.出生年月：必填内容必填内容，按公历计算，如果为农历，请注明；4.性别：必填内容必填内容；5.证件类型和证件号码：必填内容必填内容，以身份证为最佳；新生儿采用父母亲的身份证号；6.现住址和户口地址：至少填写一至少填写一项项，记录能找到本人或监护人的地址；7.固定电话和移动电话：至少填写一至少填写一项项，记录能找到本人或监护人的座机号码或手机号码；8.患者发病时间和就诊时间:必填内容必填内容；9.主要症状、体征、实验室检查结果和辅助检查结果：至少要填写一至少要填写一项项，应记录接诊医生认为有助于疾病诊断的所有症状、体征、实验室检查结果和辅助检查结果，该部分内容要求与患者病历记载
13、的内容一致。接诊医生在记录患者临床症状时，请参考症状字典，并在相应症状后面的方框内划“、”，如果患者出现的主要症状在字典中没有或不全，请在相应栏目中补充完善。主要体征、实验室检查结果和辅助检查结果应记录对诊断有重要意义的发现；10.主要诊断结果：必填内容必填内容，为接诊医生的初步诊断结果；11.上报原因、医疗机构名称、填报人和填报日期：必填内容必填内容。7附表附表 3-3 食源性疾病病例食源性疾病病例监测监测生物生物标标本本检验结检验结果表果表、 标本信息病人姓名*标本编号*标本类型*哨点医院粪便 肛拭子 血液 脑脊液 呕吐物 其他二、标本检验结果检测项目*检验日期*检测方法*定性结果*定量结
14、果 定量单位 是否取菌株* 备注沙门氏菌 年 月 日+ -是 否志贺氏菌 年 月 日+ -是 否副溶血性弧菌 年 月 日+ -是 否致泻性大肠埃希氏菌 年 月 日+ -是 否诺如病毒 年 月 日+ -是 否年 月 日+ -是 否三、菌株信息表（如果同一标本分离出两种及以上致病菌，每株致病菌填写一行，一个标本要对应多行。 ）菌株编号*鉴定方法*目标基因检测血清鉴定特征性反应鉴定结论*备注填报者：_ 填报时间：_8食源性疾病病例监测生物标本检验结果表填卡说明检验项检验项目：目：根据监测计划，沙门氏菌、志贺氏菌、副溶血性弧菌、致泻性大肠埃希氏菌为 必须监测项目，如有增加可继续添加，填写检测项目名称，如诺如病毒。 检验检验日期：日期：填写标本检测日期。 检测检测方法：方法：填写检测所用的方法，如工作手册。 定性定性结结果：果：在相应的选择前打。 定量定量结
