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1、上消化道出血的诊治 进展 定 义n消化道以屈氏韧带（the ligament of Traitz）为界，其上的消化道称上消化道，其下的消化道称为下消化道。上消化道出血是指Traitz韧带以上：(狭义范畴：食管、胃、十二指肠部位的出血）（广义范畴：包括胃空肠吻合口后空肠侧病变、肝脏、胆管和胰管的出血，胰腺疾病累及十二指肠、以及主动脉瘤、纵膈肿瘤或脓肿破入食管引起的出血。）上消化道大出血n消化道短时间内大量出血称急性大量出血(acute massive bleeding) ，在短时间内出血量达到1000mL或全身血容量的 20%时称大出血。临床表现为呕血、黑便、血便等，并伴有 血容量减少引起的急性
2、周围循环障碍或休克，也有以体位改 变引起低血压，脉搏的变化（即病人由卧位改位坐位或直立 位时脉搏加快10-20次/min，收缩压下降20mmHg）作为急 性大出血的诊断标准，是临床常见急症，病情严重者，可危 及生命。 上消化道及相邻脏器屈氏韧带Treitz韧带屈氏韧带十二指肠空肠曲的上后壁借十二指肠悬肌固定于 右膈脚上，十二指肠悬肌和包绕于其下段表面的腹膜 皱襞共同构成十二指肠悬韧带，又称Treitz韧带是确定空肠起始的重要标志。也能确定胰腺的位 置 。 上、下消化道的区分是人为的,它是根据其在 Treitz韧带的位置不同而分的。位于此韧带以上的消 化管道称为上消化道,Treitz韧带以下的消
3、化管道称为 下消化道。分类n 急性上消化道根据出血的病因分为非静 脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。在 所有引起急性上消化道出血的病因中，十 二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前 三位 。临床表现n典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常 伴失血性周围循环衰竭。临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、是上消化道大出血最重是上消化道大出血最重 要的临床表现要的临床表现 2 2、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异 3 3、表现：脉搏细速、血压、表现：脉搏细速、血压 下降，收缩压在下降
4、，收缩压在10.7KPa 10.7KPa (80mmHg)(80mmHg)以下，呈休克状以下，呈休克状 态；态；4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、可分肠源性、肾前性、可分肠源性、肾前性、 肾性氮质血症肾性氮质血症 2 2、出血后数小时血尿素氮、出血后数小时血尿素氮 开始上升，开始上升，24244848小时达小时达 高峰，高峰，3 34 4天后恢复正常天后恢复正常 。 3 3、在补足血容量的情况下、在补足血容量的情况下 ，如血尿素氮持续升高，如血尿素氮持续升高， 提示有继续出血或出血未提示有继续出血或出血未 停止
5、停止。临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小时内小时内 常出现低热，一般不超过常出现低热，一般不超过 3838，可持续，可持续3 35 5天；天； 2 2、机制：循环血量减少、机制：循环血量减少、 周围循环衰竭，致体温调周围循环衰竭，致体温调 节中枢功能障碍；贫血、节中枢功能障碍；贫血、 基础代谢增高；基础代谢增高； 3 3、若发热超过、若发热超过3939，持续，持续 7 7天以上，应考虑有并发症天以上，应考虑有并发症 存在。存在。临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、失血性
6、贫血、正细胞正、失血性贫血、正细胞正 色素性色素性 2 2、出血、出血3 34 4小时以上才出小时以上才出 现贫血；现贫血； 3 3、出血、出血2424小时内网织红细小时内网织红细 胞即升高，如持续升高，胞即升高，如持续升高， 提示出血未停止提示出血未停止； 4 4、出血后、出血后2 25 5小时，白细小时，白细 胞可达胞可达101020109 /L20109 /L， 血止后血止后2 23 3天恢复正常；天恢复正常；临床表现n注：上消化道大量出血 小 时， 白 细 胞 计 数 升 高 达 （ ） ，止血后 天可恢复正 常。但肝硬化患者如同时有脾功能亢进 ，则白细胞计数可不增高。非静脉曲张性上消
7、化道出血（Nonvariceal upper gastrointestinal Bleeding）n非静脉曲张性上消化道出血（NVUGIB)是急诊科及消化内科常见的问题，随着内镜技术的普及和发展，NVUGIB的诊治取得显著进步，但其病死率仍高达6%-10%，且对各种诊疗技术的应用及其指征也存在较大的差异。病因病因繁多（1）多为上消化道病变所致最为常见：消化性溃疡（应激性溃疡、急慢性炎症所致溃疡）其次：上消化道肿瘤（癌、息肉、间质瘤、淋巴瘤 等）以及：急慢性上消化道粘膜炎症（NSAID）。少见：Mallory-Weiss综合征、血管病变：血管畸形、血管瘤、遗传性毛细血管扩张症和Dieulafor
8、y溃疡、 食管裂孔疝等。病因n（2）少数为肝胆胰疾患：壶腹周围肿瘤、 胰腺疾病：炎症、肿瘤等。肝脏胆道疾病 ：结石、寄生虫、肿瘤、脓肿或血管病变 。病因n（3）全身疾病 感染：流行性出血热、钩 端螺旋体病、钩虫病等。凝血障碍：血液 病、白血病、再障、紫癜、血友病、淋巴 瘤等。结缔组织疾病：淀粉样变、结节病 、血管炎等。应激相关性胃粘膜病变。尿 毒症。尿毒症与出血n1。消化系统 体内堆积的尿素排入消化道，在肠内经细菌尿素酶的作用形成氨，可刺激 胃肠粘膜引起纤维素性炎症，甚至形成溃疡和出血。病变范围广，从口腔、食管直至直 肠都可受累。以尿毒性食管炎、胃炎和结肠炎较为常见。病人常有恶心、呕吐、腹痛、
9、 腹泻、便血等症状。n2。造血系统 主要改变为贫血和出血。贫血原因：严重肾组织损害时促红细胞生成素 产生不足。体内蓄积的代谢产物，有些如酚及其衍生物可抑制骨髓的造血功能。另一 些毒物如胍及其衍生物可缩短红细胞生存期，加速红细胞破坏并可引起溶血。转铁蛋 白从尿中丧失过多，造成体内铁的运输障碍。 n3。尿毒症病人常有出血倾向，表现为牙龈出血、鼻衄、消化道出血等。出血的原因： 毒性物质抑制骨髓，血小板生成减少。有些病人血小板数量并不减少，却有出血倾 向。这可能是由于血液内胍类毒性物质造成血小板功能障碍，使血小板凝聚力减弱和释 放血小板第3因子的作用降低所致。 n。病因诊断重视病历与体征在病因诊断中作
10、用。第一手资料详细询问病史 （1） 消化性溃疡的特征性腹痛：周期性和节律性上腹痛。（2） 服药史：长期服用阿司匹林或其他NSAID （3）胃癌倾向或家族史：继发于胃癌出血多为慢性隐性失血，稳中有降过程，大出血可达10%-20% 。 （4） 贲门撕裂多见频繁呕吐、剧烈咳嗽、用力排便、分娩过程、哮喘持续及癫痫发作。 （5） 肝病病史：隐性肝病史引起的并不少见诊断及鉴别诊断1.出现呕血、黑便症状及周围循环衰竭体征，急性上消出血诊断基本可成立。2.内镜检查无胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB 或NVUGIB可确立。3.下列可误诊：某些口、鼻、咽部或呼吸道出血（咯血）被吞入，服用某些
11、药物如铁剂、铋剂等和食物如动物血等引起黑便。4.对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。90：4.部分出血量大，肠蠕动过快也可出现血便。少数仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，不应漏诊。粪隐血检查n胶体金试验：（免疫层析法）n潜血检查对诊断多种消化道出血性疾病有重要价值,也是普查筛选消化 道肿瘤的有效手段。临床研究证实,粪便中带有癌肿的微量出血是早期 肠癌唯一可以查出的异常现象,因此潜血试验成为人们不断深入研究的 热点。过去一直沿用化学法来检测粪便潜血。n近年研发了胶体金免疫层析法,将单克隆技术与胶体金技术结合,利用 抗人血红蛋白或抗人红细胞基质的单克隆抗体与人血红蛋白或人红细 胞有高度特异
12、性的特点检测粪便隐血,不受动物的血、肉、含过氧化物 酶的新鲜蔬菜、铁剂、维生素C的影响。此法灵敏度高,反应快速,血红 蛋白为0.2g/mL时即可阳性。在临床各种疾病导致出血的诊断中起到 了准确无误的效果。并已有逐渐取代化学法（联甲苯胺法等）的趋势 。检查n首选检查：胃镜。内镜检查是病因诊断中的关键！n急诊内镜系指在出血2-24小时内所行的内镜检查。n最新国际共识指南制定者推荐：24小时内行急诊胃镜。n急诊胃镜检查既是确诊的重要手段，又是止血的有效措施。n准备好止血药物各器械。急诊内镜n胃管中引流出新鲜血液、血流动力学不稳定、Hb 80g/L、WBC12 10 9n是活动性出血的独立预测因子。n
13、应行急诊胃镜检查（12小时）急诊内镜指征n所有上消化道出血需要明确出血病因与部位者n血液动力学指征：nP120次/分n适应症：nSBP90mmHg（或较基础压降低30mmHg）nHb60g/Ln禁忌症：n心肺功能不全n严重心律紊乱n神志不清n血压不稳定nHb6.0g/Ln有常规内镜禁忌症：穿孔、重症咽喉炎、腐蚀性食管损伤急性期 、精神疾病、不能平卧者。急诊内镜胃镜是病因诊断中的关键检查v应尽早24-48h进行，备好止血药物和器械。v急诊内镜检查禁忌者：HR120bpm,SBP30mmHg、Hb0.5ml/minn准确性：71%-95%n优点：1、不受胃肠积血及食物的影响。2、腹主动脉、肠系膜上
14、下动脉可同 时造影以判断上或下消化道出血n 3、可选择性灌注药物或动脉栓治疗 不能耐受手术的病人，达到止血目的。定性诊断对内镜发现的病灶，只要许可，应直视下活检明确病灶性质。对钡剂等影像检查应根据其特点做出是炎症、溃疡或恶性肿瘤的诊断。胃动脉出血十二指肠溃疡并出血胆道出血胃底静脉曲张出血严重程度的估计和周围循环状态的判断n每日出血510ml OB(+)n50100ml 黑粪n胃内储积血量在250300ml可引起呕血n一次出血量400500ml可出现心、血管反应n短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现出血严重度与预后的判断1.必要化验检查常规项目：呕吐物或粪便隐血试验、RBC、Hb、Hct
15、等。为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需凝血功能试验、肝肾功能、肿瘤标志物等。出血严重度与预后的判断2.失血量的判断根据呕血或黑便量难以判断出血量。根据临床综合指标分为：大量出血、显性出血和隐性出血。根据血容量减少导致周围循环的改变来判断：轻度、中度和重度（见表）。上消化道出血病情严重程度分级分级 年龄 伴发病 失血量 血压 脉搏(bpm) Hb （g/l） 症状 轻度 60 无 100 70-100 晕厥、口渴、少尿 重度 60 有 1500 SBP120 80休克无休克 心动过速低血压伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和 其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭 和癌肿播散内镜诊断无病变，Mallory- Weiss综合征溃疡等其他 病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血 凝块，血管显露或喷血休克指数n休克指数（ 心率 收缩压） 是判断失血量的重要指标 n休克指数=脉搏/收缩压 表示血容量正常n0.5为正常n=1为轻度休克 失血20%-30%n1为休克n1.5为严重休克 失血30%-50%n2为重度休克。失血50%表 上消化道出血病情严重程度分级n分级 失血量（ ） 血压（ ） 心率（次
