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1、接触有害品人员定期体检体检日期体检人数体检人数占全体人数百分比2008 年2009 年2010 年2011 年2012 年技术人员资质考核记录考核情况 考核项目 合格不合格再培训病理科医疗安全细则病理科医疗安全细则1病理诊断工作应遵循真实客观的原则。 2病理医师必须具备执业医师资格，并经 23 年的专业培训，方可进行临床病 理诊断工作。 3病理科技术人员应具备中等专业学历以上的学历，并经过专业技术培训，方 可从事病理技术专业工作。 4病理报告的解释权由病理报告的签发人，非病理报告的签发人对病理报告有 疑问时，应避免与病人或病人亲属直接交流。 5回答病理报告查询时，一般有病理报告签发人负责解答。
2、 6病理医师在讨论病理诊断时，应回避病人或病人家属。 7病理医师在取材时，应将所有剩余组织（含修剪的组织碎片）全部装入标本 袋中。 8病理科工作人员不应在无关人员、病人及病人家属在场时评价本科技术和诊 断工作中的不足。以免引起不必要的医疗纠纷。 9病理送检单存根，一般不外借病人或病理人家属复印（必要时经病理科主任 签字同意方可复印） 。对复印复制的病理文字档案应进行登记。 10.借片时，所需借的切片应经主检医师复查后方可借出，并按规定办理相关手 续。 11.病理科工作人员不接待病人或病人家属到病理科观看手术标本。必要时，应 由临床医师陪同，并由临床医师负责解释手术标本.病理科质控改进方案与流程
3、病理科质控改进方案与流程1. 把握问题所在，确定改进项目。2. 调查可能的原因，确定问题与原因之间的因果关系。3. 制定对策实施改进。4. 对改进结果进行确认。5. 保持成果。6. 持续改进。病理科查对制度病理科查对制度1. 收集标本时，所负责的技术员要注意查对病人的姓名、性别、年龄、病案号、送检单位/科室，标本与申请单所标送检部位是否一致并核实送检标本份数，有无固定液，并撕下联号放入标本瓶中。如申请单填写字迹潦草或有疑问时，病理科可拒收标本并请送检医师或患者核实后再送检。2. 取材前，技术员应将当日取材标本的申请单编号，标本排序并与申请单、工作单顺序一致。取材医师应与技术员再次核对标本的姓名
4、、联号及送检标本数。如有疑问，可请标本收取者核对，无误后再取材。3. 标本取材时，要做好大体标本的描述及记录取材块数，并在工作单上做好记录，取材过程中及取材后，取材医师应与技术员再次核对取材的蜡块编号及蜡块总数，核实无误后技术员在工作单上签名认可，并放入脱水机中。有脱钙、再固定等应在申请单及工作单注明，标本及申请单仍由该取材医师负责。4. 技术员包埋组织蜡块后，蜡块编号及蜡块总数应与申请单及工作单再次核对。5. 制片后，切片与申请单及工作单核对无误后交与诊断医师，如有脱片等特殊情况，在工作单上注明，由技术员负责重新制片。6. 医师在诊断过程中，如有疑问，尤其在申请单填写不全或与临床诊断不符时，
5、应及时与送检医师联系。7. 诊断医师在书写报告时，应认真复核患者的姓名、性别、年龄、科室及病案号、临床诊断、送检部位及送检日期，如项目不全者，可用“？”号标明。病理质量安全管理与持续改进方案病理质量安全管理与持续改进方案检查标准 1：病理科布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理 规范，满足临床工作需要。考核方法与措施：（1）依法执业，设备人员准入，各类证书完备。加强梯队建设，促进人员 结构合理化。（2）进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满 足临床诊断、科研及教学工作需要。（2）健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现 的问题进行分析、总结，及
6、时改进，从制度建设上不断补充、完善。（3）加强科室新业务、新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录， 建立员工培训档案。检查标准 2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工 作，严格执行标本核对制度。考核方法与改进措施：（1）严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、 实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护 理人员送病理科，然后验收同时签字。（2）严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师 同时核对、签收，并填写“病理科日常工作交接记录” 。（3）严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程。（4）加强病理报告发送
7、制度的落实，认真做好签收工作。（5）加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号 的工作。（6）严格执行冰冻快速预约和报告制度。临床医师要提前一天预约，详细 填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家 属签收送手术室。（7）科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。每月召开 质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改 进并备案。检查标准 3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出 具、一般病理检查报告时间。查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。改进措施
8、：（1）严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告 质量。对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等。（2）严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。加强 与上级医院病理专业的技术交流，经常性的开展疑难病理上级医院会诊业务， 提高医院病理诊断能力。（3）加强青年技师“三基”训练，开展岗位练兵，每月安排一次业务培训 并考试，不断提高工作人员的诊断技术水平。 （4）科室质控人员每日检查标本、切片核对交接纪录和报告审核执行情况； 每周总结切片质量，与负责医师及时沟通；每周由科主任检查疑难病例记录及 报告发送记录和病理高级诊断医师按规程审核诊断的准确及规范情况，保障病 理报
9、告及时、准确、规范。完成术中冰冻病理自送检到出具结果时间40 分钟 的质量指标。 检查标准 4：提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。病理切片、蜡块保 存符合规定。考核方法与改进措施：（1）不断提高标本取材和标本切片的质量，每月由科室质控员统计冰冻切 片与石蜡切片的诊断符合率，科主任检查诊断符合率，分析差错原因，及时改 进，并上报医院质控办，确保冰冻切片与石蜡切片诊断符合率95%的质量指标。（2）安排专人负责保管病理切片、蜡块并定期察看，落实查询借阅制度。 标本、蜡块封存时间达标。确保冰冻、石蜡切片优良率98的质量指标。检查标准 5：环境保护及人员防护符合规定。考核方法与改进措施：（1）遵循程序
10、进行标本的收集、确定、处理、安全转送及销毁。标本处理 符合院内感染。安置空调等排风设施、消毒设备，污水处理系统，确保良好工 作环境与安全。（2）严格遵守病理科消毒隔离制度，工作人员戴口罩、帽子、手套。污染 区每日按照规定进行消毒，传染性标本更应注意消毒，定期检查标本的执行情 况和特殊标本的保存情况，以防污染环境。检查标准 6：患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。考核方法：配合客户服务部，定期、随机对门诊、病房手术病人和手术科 室医护人员发放病理质量及服务满意度调查表，并反馈给病理科。改进措施：（1）科主任定期从客服部的反馈中查找问题原因，提出解决方案并实施。（2）定期召开与临床科室的联席工
11、作会议，对存在的问题进行协商并提出 解决方案并实施。细胞学标本采集规范细胞学标本采集规范1痰：标本必须新鲜，咯痰前应先潄口，要求患者从呼吸道深部咯出，痰中不应含食物碎渣。挑取标本，应选择痰中坏死组织、带血丝；透明而高度粘稠部分；灰白色细丝状、血痰外的粘液等。做成厚薄均匀的涂片 24 张。2浆膜腔抽出液：标本应是新鲜（80 分钟以内）送检。以 2000r/min 离心510 分钟，取沉淀物作均匀涂片 24 张。若标本为脓性无法离心时，可直接做推片。3尿液：收集新鲜晨尿，10002000r/min 离心 510 分钟，取沉淀物作涂片24 张。4脑脊液：新鲜标本以 2000r/min 离心 1015
12、 分钟，取沉淀物涂片 12 张。脑脊液中细胞较少，离心后尽量倒出全部上清，再取沉淀物。5胃液、胃冲洗液：将全部标本以 3000r/min 离心 1020 分钟，取沉淀物做24 张涂片。6其它：内镜的细胞刷采取的刷片、子宫颈的刮片、细针穿刺物及其它分泌物的标本，由临床医师做成涂片，固定后送检。7固定：各类涂片编号后，以 95%酒精溶液固定 15 分钟以上。并每日更换 12次。病理科试剂采购与管理制度病理科试剂采购与管理制度一、化学试剂采购、保管及使用 1病理科常规化学试剂的定购由技术组长负责。于当月 22 日前制定下月的采 购计划，并填写病理科 月份化学试剂定购计划表 ，经科主任同意签字后， 送
13、检验科试剂库。 2所购的试剂必须为正规生产厂家产品，试剂等级一般为分析纯。定购范围参 照病理科常用化学试剂目录 。如需定购新的试剂，应事先做出书面报告，经 科主任同意，方可定购。 3特殊染色的成套试剂根据需要订购，并相对固定生产厂家或公司，以保证结 果的统一性和方法的可靠性。 4化学试剂应根据试剂的性质及用途分类存放。易燃易爆，腐蚀性，挥发性的 试剂应分区存放。 5染料类及固体类试剂应存放于试剂柜，染液类试剂应存放于 4冰箱内保存。 腐蚀性及挥发性试剂如需 4保存时，应在试剂瓶外加套塑料袋，并注有明显 提示，于冰箱最下层存放。 6配制腐蚀性化学试剂（各类强酸、强碱）时应注意个人防护；易挥发及有
14、毒 有害试剂时应在通风橱或是通风口上方进行配制；易燃易爆试剂的配制应远离 火源。 7试剂配制必须严格按照配方进行配制，称量必须精确。配制完毕后，应在试 剂瓶前面粘贴正规标签，并注明配制日期。 8剧毒类试剂应严格限制使用，如需使用时，应事先报保卫处备案，并应专人 专柜（双人双锁）保管。 二、免疫组化试剂采购、保管及使用。 1病理科常用免疫组化试剂的定购由技术组长负责。于当月 22 日前制定下月 的采购计划，并填写病理科 月份免疫组化试剂定购表 ，经科主任同意签字 后，送检验科试剂库。 2定购范围参照病理科常用免疫组化试剂目录 。如需定购新的试剂，应事 先做出书面报告，经科主任同意，方可定购。 3
15、免疫组化试剂采购后，应根据生产厂家或销售商提供的产品说明书，分类放 入免疫组化试剂专用冰箱内分别进行冷藏或冷冻保存。 4常用免疫组化 I 抗试剂（即用型抗体） ，按照免疫室免疫组化试剂编号分别 放入规定的试剂盒内，以便使用时查找。 5常用 II 抗试剂、消化液及 DAB 系统放入冰箱内指定位置，以便使用时查找。6各类试剂使用前应认真阅读产品说明书，并严格按照病理科免疫组化操作 常规方法学的操作步骤进行染色。 7免疫组化染色前，操作者应熟悉各种免疫组化试剂在冰箱内的存放位置，以 减少开启冰箱门的次数。 8抗体使用完后应及时放回冰箱内的固定位置。以减少抗体在室温的停放时间和方便下次使用。 9浓缩型抗体使用前，应事先计算好抗体的稀释浓度和所需抗体用量，并准备 好微量加样器。再取出抗体进行配制，加完抗体后及时将抗体放回冰箱内。 10使用抗体前应查阅抗体的有效期。
