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1、1严重跖跗关节骨折脱位的治疗【摘要】 目的 探讨严重跖跗关节脱位及骨折脱位的治疗方法及临床疗效。方法 对 2003 年 1 月至 2007 年 12 月收治的 29 例严重跖跗关节损伤患者进行回顾性研究，均采用内固定和外固定相结合的方法。应用美国骨科矫形足踝协会足评分标准和目测类比疼痛评分法，分别评价足术后功能状况及手术前后疼痛情况。结果 29 例随访 15 年(平均 2 年)，感染 1 例，足骨筋膜室综合征 2 例，创伤性关节炎 5 例。依据美国矫形足踝协会足评分标准对患足术后的功能进行评定，优 8 例，良 13 例，可 6 例，差 2 例。结论 通过解剖及功能复位，给予内或外固定相结合的治
2、疗方法，可使严重跖跗关节损伤得到有效的治疗，减少了病残率。 【关键词】 严重；跖跗关节；脱位及骨折脱位；内固定；外固定Abstract：Objective To evaluate the therapeutic effect of fracturedislocation of the tarsometatarsal joint.Methods From Jan 2003 to Dec 2007，a retrospective study of patients with tarsometatarsal joint injury.Among twentynine patients，those c
3、ases were treated with intro or/and extro fixation.After the operation，the outcome was evaluated by visual analogy scale(VAS)and the American Orthopaedic Foot and Ankle Society(AOFAS)midfoot score.Results 29 patients were followed for an average of fourteen months.Complications were infections with
4、1 cases，2 of preoperation forefoot compartment syndromes took place，posttraumatic arthritis in 6.The outcomes were assessed by AOFAS midfoot score，the results were excellent in 8 cases，good in 13，mild 6，and poor in 2.Conclusion Throug Anatomical and functional reduction，intro or/and extro fixation m
5、ethods of tarsometatarsal join injury results to the well longterm outcomes，diminishing the rate of disease deficient.Key words：severe；tarsometatarsal joint；fracture dislocation；intro screw fixatiom；extro screw fixation跖跗关节是中足复杂结构，在步行时完成重力由中足向前足的传导，在步态各期中支持体重，此结构如严重破坏就会影响步行。合理治疗尤为重要，否则容易遗留病残。我科 2004
6、2008 年诊治的 29 例严重跖跗关节骨折脱位患者，采用不同内2固定器械结合外固定支架治疗，现对其治疗效果进行分析。1 材料与方法1.1 一般资料 本组 29 例，男 19 例，女 10 例；年龄 1761 岁，平均 40 岁。砸压 12 例，车轮碾压 10 例，高处坠落 4 例，外物挤撞 3 例，大部分为交通事故伤。按 Myeson 三柱理念，损伤内侧柱(第 1 跖骨、内侧楔骨和舟状骨)9 例，外侧柱(第4、5 跖骨和骰状骨)7 例，中柱 13 例。3 例由于足部骨筋膜室综合征行筋膜切开。按 Hardcastle 以及 Myerson 改良分型，A 型 3 例，B 型 15 例，C 型 1
7、1 例。开放损伤 3 例，按 Gustilo 方法分类，型 2 例，型 1 例。1.2 治疗方法 开放伤均行清创术，术后 23 周再行固定治疗。发生骨筋膜室综合征的给予切开减压，3 周左右行固定治疗。上述两种不同情况采用内、外侧柱外固定支架固定，对于压缩关节面给予撑开，反之给予压缩。23 例骨折脱位患者进行切开复位克氏针、螺钉内固定或外固定支架固定治疗。闭合损伤炎足部压砸或碾轧伤时，软组织损伤多很严重，暂时给予石膏固定制动，待软组织肿胀消退后再行手术治疗。切口选择：做足背第 12 跖骨基底间纵行切口，注意保护血管神经束，显露第 12 跖楔关节及内中楔骨间隙，检查有无关节不稳定，清除血肿及骨软骨
8、碎片，如果需要可在第 4、5 跖骨基底背侧另做一纵行切口。复位脱位的第 1跖楔关节及内侧楔骨和第 2 跖骨基底，并暂时用复位钳固定，透视满意后，用直径 3.5 mm 皮质骨螺钉与 Lisfranc 韧带平行方向固定。一般第 2 跖骨复位后，外侧其他跖骨也随之复位，第 4、5 跖骨基底一般用克氏针固定。对伴有舟状骨和骰骨严重粉碎性骨折，我们选用外固定支架固定，既恢复对位和对线关系，同时起到保护软组织血运的作用。跗骨间关节脱位用克氏针或骑缝钉固定。31.3 疗效评定 应用改良的美国矫形足踝协会(the american orthopaedic foot and ankle society，AOFA
9、S)的中足评分标准1对患足术后的功能进行评定。AOFAS评分(0100 分)：80100 分为优，6080 分为良，4060 分为可，小于 40 分为差。应用目测类比疼痛评分法(visual analogue scale，VAS)评定手术前后的疼痛情况。1.4 统计学处理 采用 SPSS10 软件进行统计学分析，随访结果数据间的比较采用 2 检验，P0.05 为统计学上有显著性差异。2 结 果29 例患者获得 15 年的随访。术后 1 个月进行第 1 次随访，前两年每 3 个月随访 1 次，以后每半年随访 1 次。随访时拍摄足部正侧负重位 X 线片，术后 4 个月随访时评估疗效，根据 AOFA
10、S 的中足评分标准评定，优 8 例，良 13 例，可 6 例，差 2 例(2 例患者发生骨筋膜室综合征，伴有两点辨别觉及针刺觉减退；1 例术前软组织损伤严重出现感染，行皮瓣移植及“邮票”植皮后创面愈合，但瘢痕明显)，优良率 72.4。AOFAS 评分术前为(13.259.85)分，术后为(61.728.60)分；VAS评分术前为(8.210.53)分，术后为(2.150.72)分。统计学处理后，P0.05。术后出现创伤性关节炎 5 例，主要表现为疼痛和步态异常，未见骨髓炎及迟发感染病例。对创伤性关节炎根据不同疼痛程度按照 WHO 推荐的三阶段疗法给予用药，并予口服硫酸氨基葡萄糖胶囊或盐酸氨基葡
11、萄糖胶囊。如疼痛及影响行动较严重，考虑行关节融合术。 3 讨 论跖跗关节就是 Lisfranc 关节，以法国 Jaqcues Lisfranc(17901847 年)的名字命名，它是前中足之间的关节，第 13 跖骨和相应楔骨形成关节，第 4、5 跖骨和骰骨相4关节，组成足的横弓结构。为方便分析和指导治疗，1986 年 Myerson2提出了跖跗关节损伤的三柱理念：内侧柱由第 1 跖骨内侧楔骨组成，中柱由第 2、3 跖骨和中、外楔骨组成，外侧柱由第 45 跖骨和骰骨组成。由于外侧柱的活动性相对较大，对于创伤后不稳定的耐受性也较强，中间柱活动性最小，它的不稳定对于步态的影响较大，内侧柱的活动性介于
12、前两者之间。其中第 2 跖骨基底深入到 3 个楔骨形成的马蹄形凹槽中，在跖跗关节的稳定中起到重要作用。在第 2 跖骨基底和内侧楔骨间跖侧有一较强壮韧带，称 Lisfranc 韧带，在内中柱的稳定中起重要作用，在手术中只能使用内固定使其达到稳定。严重的跖跗关节骨折脱位损伤大多由直接外力造成，少部分由间接外力所致，包括前足外展和跖屈损伤。现临床上较常用的损伤分类方法是由 Hardcastle 和Myerson 改良的方法3，根据 X 线表现分为三型，A 型：同向型脱位，即所有 5 个跖骨同时向一个方向脱位，通常向背侧脱位；B 型：单纯型脱位，仅有 1 个或几个跖骨脱位，常为前足旋转应力引起；C 型
13、：分离型脱位，第 1 跖骨与其他 4 个跖骨向相反方向移位。对于严重跖跗关节损伤，绝大部分指的是 B、C 型损伤。对于严重的跖跗关节损伤，有明显移位，较易作出诊断。但在临床工作中要重视侧位像上的下列表现：第 1、2 跖骨基底间隙或 2、3 跖骨基底间隙增宽；第 2 跖骨基底或内侧楔骨撕脱骨折；第 2 跖骨基底剪力骨折，骨折近端留于原位；内侧楔骨、舟骨和骰骨压缩或剪力骨折。当常规 X 线检查正常时，如果需要还应摄负重位、应力位 X 线片甚至 CT 检查，以发现隐匿的损伤。5因为本组病例为严重跖跗关节损伤，均采用手术固定，治疗的关键是解剖复位。强调外固定支架的作用，尤其是软组织损伤严重的情况下。在
14、此组病例中，我们注意内侧柱损伤后往往造成关节的位置为牵张表现，而外侧柱为压缩形态，应用外固定支架恰好可矫正，这大大优于应用克氏针和螺钉，同时能减少植骨量，利于关节间的活动。在复位中特别强调第 2 跖骨，它复位后外侧其他跖骨也随之复位。国外学者描述了一种足母指翘起症(toeup sign)4，是指在复位时发现第 1 跖骨向足背侧翘起，在复位困难的情况下，要考虑是否有胫前肌肌腱的嵌压。对于足部筋膜间室综合征，要引起足够的重视，常见原因是足部严重挤压伤和骨折脱位。严重缺血可导致软组织广泛坏死，引起感染，晚期足部可出现僵硬、疼痛、爪形趾畸形等后遗症5。足部症状没有小腿和上肢那么明显，可靠的诊断方法是进
15、行筋膜间室压力测定。筋膜切开减压术应在伤后 8 h 内完成。跖跗关节损伤时使用背侧切口可方便骨折的复位和固定，此组病例中发生的 2 例均在二期行内固定，但选择一期行外固定支架固定。其中 1 例就诊时间较长，造成足背部皮瓣部分坏死，腓肠神经皮瓣转移后，出现感染，软组织挛缩，术后出现轻度畸形，穿矫形鞋及理疗治疗。平均随访 2 年，术后发生创伤性关节炎的病例为 5 例，占 17.2。说明在严重跖跗关节损伤并发症中占有较大的比重，这与严重损伤时关节面的损伤和解剖复位难度大有关系。我们发现完全可以在术后 46 个月取出固定物，进行功能恢复。【参考文献】1Kitaoka H，Alexander I，Ade
16、laar R，et al.Clinical rating systems for the ankle hindfoot，midfoot，hallux and lesser toesJ.Foot Ankle，1994，15(7)：349353.1 2Myerson M，Fisher R，Burgess A，et al.Fracture dislocations of the tarsometatarsal joints：end results correlated with pathology and treatmentJ.Foot Ankle，1986，7(5)：6225242.13Hardcastle PH，Reschauer R，KutschaLissberg E.Injuries to the tarsometatarsal joint incidence，classification and treatmentJ.J Bo
