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1、1IgA 肾病中医药临床研究进展作者：李振彬， 王志强， 宫彩霞【关键词】 IgA 肾病; 中医药疗法; 文献综述IgA 肾病(IgA nephropathy，IgAN)是一种系膜增生性肾小球肾炎，是以 IgA 或 IgA 为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉积为特征的一类肾小球疾病，是导致终末期肾衰竭的一个主要原因。本病是我国最常见的原发性肾小球疾病，我国部分城市统计，大多数患者在确诊 1020 年后逐渐进入慢性肾功能衰竭期1。本病病因、病机至今尚未完全明了，现代医学缺乏有效的治疗和控制措施。近年来。关于中医药在 IgAN 治疗的研究较多，显示出一定优势，并且疗效肯定，无毒副作用。本文就中医诊治
2、 IgAN 的最新研究进展作一综述。1 病因病机中医学无 IgAN 记载，以其临床表现，当属中医的“尿血”“腰痛”“虚劳”“水肿”“关格”等范畴。孙虎生2认为本病病位在肾与膀胱，主要病机为热蓄肾与膀胱。火热之邪的形成，有内外之分，生于外者，多为外感风热之邪或肺胃热毒壅盛或寒邪入里化热，热结肾与膀胱，络破血溢而尿血;生于内者，多因饮食失常，嗜食肥甘厚味，湿热内生或情志内伤，郁而化热，湿热下结膀胱， 伤及脉络而血随尿出。黄文政认为 IgAN 的病因主要是由于患者素体阴虚、气虚或气阴两虚，而又感受风热邪毒或湿热邪毒等外邪，以至气血运行失常，少阳三焦枢机不利，影响到脾、肺、肾三脏的功能，而使水湿浊邪内
3、壅，久之湿热瘀血等标实之证形成3。因此本病的主要病机特点为本虚标实，虚实夹杂。其中本虚以气阴两虚为主，标实以湿热瘀2血为重。素体气虚卫外不固，则易反复招致外邪侵袭;风热犯肺，母病及子，则热邪入肾，肾经上络于咽，热邪循经亦可入肾。周全荣认为 IgAN 病位在肾，其病机以热伤脉络及脾肾不固为中心4。然火热有虚实之分，如外感风热、湿热内蕴、肝郁化火等皆属实火，而阴虚火旺之火属虚火。气虚之中又以脾肾气虚及气阴两虚为多见。郑平东5通过长期临床实践认为，IgAN 属本虚标实、虚实夹杂之证。本虚多为气虚表卫不固，外邪袭络，脉络受损为主;标实多为久病必瘀，阴虚生内热，以瘀、热为主。刘玉宁6认为先天禀赋薄弱、阴
4、虚气少是疾病发生的始动因素;湿热毒瘀是疾病发生、更是病情恶变的主要病理因素;络息成积是贯穿疾病始终的病理学改变。张佩青认为，肾虚既是所有肾病发病的内因，亦是发病的必然结果7。IgAN 的病机多以肾脏为中心，旁涉肺脾。病初肾阴虚，发展阶段气阴两虚，病之后期肾之阴阳气血俱虚，火热(实热、虚火)之邪贯穿始终，故本虚标实是本病的主要病机。同时外邪入侵是本病反复发作、迁延不愈的重要诱因，而咽喉是外邪入侵犯肾的重要途径。2 临床研究2.1 辨证论治2.1.1 分型论治黄文政将 IgAN 分为六型辨治：卫表不固、下焦湿热证，热毒扰肾客咽证，湿热内蕴证，脾肾气虚证，阴虚火盛证，气阴两虚，湿热未净证，分别施药治
5、之3。基于对 IgAN 病因病机的认识，周全荣认为可从湿热损络、阴虚内热、气虚失固、气阴两虚四型辨证施治4。湿热损络型多见于外感风热、湿热内蕴、肝郁化火或膀胱湿热引起的急性发作期，治宜清热利湿、凉血解毒，药用银花、半枝莲、茜草、地榆、茯苓、白花蛇舌草、小蓟、白茅根、生薏仁、生地、生甘草，若湿重3者加苍术、藿香、佩兰、车前子，热重者加丹皮、山栀、黄柏;阴虚内热型治宜滋阴补肾、清热凉血，药用生地、熟地、山萸肉、知母、地骨皮、玄参、黄柏、旱莲草、白茅根、女贞子、赤芍，若心烦失眠，加酸枣仁、夜交藤，津伤口渴加天花粉、石斛，盗汗明显加浮小麦、煅牡蛎、糯稻根，伴高血压病加钩藤、鳖甲、石决明，血尿较多加龟版
6、、藕节、仙鹤草、小蓟;气虚失固型治宜健脾养血、益气止血，药用生黄芪、怀山药、白术、党参、当归、阿胶(烊化)、血余炭、木香，若纳谷不消加炒谷麦芽、炒鸡内金，血尿较多加金樱子、赤石脂，尿蛋白较多加金樱子、芡实;气阴两虚型多见于慢性迁延过程，病情反复发作，蛋白尿、血尿控制不佳，肾功能可能有一定程度的减退，治宜健脾益气、滋肾养阴，药用黄芪、太子参、怀山药、旱莲草、白术、怀牛膝、生地、熟地、当归、茯苓、女贞子、佛手，偏脾气虚改太子参为党参，再加炒薏仁，偏肾阴虚加首乌、枸杞、山萸肉、五味子，蛋白尿日久不消，加金樱子、龙骨、莲肉。张佩青把 IgAN 辨证为风热蕴结证、肾阴虚证、肾阴虚挟风热蕴结证7。风热蕴结
7、证常发生在外感发热之后，治以清热解毒、疏散风热，药用生地黄、黄芩、金银花、连翘、贯众、赤芍药、白茅根等;肾阴虚证常见于迁延期，治宜滋补肾阴，用知柏地黄汤;肾阴虚挟风热蕴结证常见于迁延期感受外邪，治宜疏散风热，清热滋阴，用知柏地黄汤(选用生地黄)加黄芩、金银花、连翘、贯众等。杜雪荣等8将反复肉眼血尿的 80 例 IgAN 患者分为 3 型辨治：肝肾阴虚型治以滋阴补肝止血，药用杞菊地黄加二至丸，佐以三七、生蒲黄、大蓟、小蓟、白茅根;气阴两虚型治以滋阴补气止血，药用四君子汤加味，佐以鸡血藤、阿胶、杜仲炭、肉桂等;脾肾气虚型治以健脾补肾，药用人参归脾汤加味，佐以茜草、旱莲草、丹参、阿胶、炙附子。结果治
8、疗总有效率为 97.5%，与对照组(抗炎、对症治疗)疗效比较差异有显著性(P0.01)。华素彩等9按 1988 年全国第 4 次中医肾4病学术会议通过的慢性肾炎中医辨证分型方案为依据，将 81 例 IgAN 患者分为脾肾气阴两虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、脾肾气虚四型进行论治，其中气阴两虚型，治以益气养阴，选用参芪地黄汤加减;肝肾阴虚型，治以滋阴补肾，舒肝降火，选用加味逍遥散加减;脾肾气虚型，选用参苓白术散加减;脾肾阳虚型，选用金匮肾气丸加减。经治疗后完全缓解 l5 例(18.52%)，显效 25 例(30.86%)，有效 3l 例(38.27%)，无效 10 例(12.35%)，治疗后 24 h
9、尿蛋白定量、尿红细胞数均较治疗前显著减少(P0.05)。中华中医药学会肾病分会最近公布的 IgAN 的诊断、辨证分型和疗效评定(试行方案)中，将 IgAN 分为肺卫风热，迫血下行、下焦湿热，迫血下行、气阴两虚证、肝肾阴虚证、脾肾气虚证 5 型治疗10。2.1.2 分期论治王耀献根据临床观察，发现 IgAN 早期多为上焦心肺症状为主，中期多以脾胃症状为主，后期多以肝肾症状为主，因此提出早期从上焦心肺论治，中期从中焦脾胃论治，后期从下焦肝肾论治的观点11。早期从肺论治，临床证治分型如下：风热伤肺、继伤肾络：治宜疏风清热、凉血止血;热毒蕴肺、气阴两伤：治宜清热解毒、利咽消肿;心阴不足、心火上扰：治宜
10、清心泻火、滋补心阴。中期从中焦脾胃论治，临床证治分型如下：脾阳不振、湿浊内阻：治宜醒脾理气，温阳利湿;脾气虚弱、统摄无权：治宜健脾益气，补气摄血;脾胃湿热、气机不利：治宜清热利湿，宣畅气机。后期从下焦论治，临床证治分型如下： 肾阳虚衰，湿浊内蕴：治宜温补肾阳，化浊利水;气阴两伤，浊毒内停：治宜益气养阴，利水排毒;肝肾阴虚，风痰内动：治宜滋肾平肝，豁痰熄风。郑平东5根据 IgAN 的临床表现、理化检查特点及病程的发展与转归，认为分阶段进行辨证论治更切合临床实际。郑平东将 IgAN 分为急性发作和慢性持续两个阶段。急性发作阶段分为5风热上扰、湿热下注、心火亢盛 3 证，其中风热上扰证治宜清热宣肺、
11、凉血止血，常用银翘散加凉血止血药;湿热下注证治宜清利湿热、凉血止血，常用小蓟饮子加味;心火亢盛证治宜清心泻火、凉血止血，常用导赤散加味。慢性持续阶段分为脾肾气虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、气滞血瘀 4 证，其中脾肾气虚证治宜益气滋阴、摄血止血，常用参芪地黄汤加味;肝肾阴虚证治宜滋阴降火、凉血止血，常用杞菊地黄丸加味;脾肾阳虚证治宜健脾温肾、化湿利水，常用济生肾气丸加味;气滞血瘀证治宜活血化瘀、理气止血，常用血府逐瘀汤加减。刘玉宁6提出 IgAN 辨证论治可分为热伤肾络、肾络瘀阻、络虚失荣 3 型。热伤肾络之热有风热、湿热、湿毒之分，风热治以清咽解毒、宁络止血，药用黄芩、黄连、金银花、牛蒡子、玄参、马
12、勃、升麻、柴胡、桔梗、紫草、甘草等;湿热治以清热利湿、宁络止血，药用藿香、佩兰、茯苓、苍术、薏苡仁、黄连、黄芩、生地榆、生蒲黄等;湿毒治以解毒通淋、宁络止血，药用土茯苓、蒲公英、紫花地丁、龙葵、败酱草、生地榆、大蓟、小蓟、车前子等。肾络瘀阻治以化瘀通络、软坚化积，药用赤芍、牡丹皮、生蒲黄、生茜草、桃仁、红花等化瘀通络之品以及三棱、莪术、生牡蛎、穿山甲、醋鳖甲等软坚化积之物。络虚失荣有脾肾气虚、肝肾阴虚、气阴两虚、脾肾阳虚等证型，脾肾气虚治以健脾补肾、益气充络，药用党参、当归、茯苓、生地黄、白术、黄芪、柴胡、炙甘草等;肝肾阴虚治以补益肝肾、滋阴养络，药用生地黄、女贞子、旱莲草、蒲黄、山茱萸、山药
13、、黄柏、知母等;气阴两虚治以益气养阴、补虚益络，药用太子参、山药、白术、生地黄、女贞子、玄参、白茅根等;脾肾阳虚治以补火暖土、温煦肾阳，药用淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、菟丝子等。林启展认为，IgAN 病程较长，不同病变阶段存在虚实不同，邪有轻重，故治疗宜分期论治，分清标本缓急12。发作期分为风热外袭，灼伤血络和下焦湿热。风热外袭，灼伤血络证治宜疏风清热宁络。方以银翘散加减;下焦湿6热证治以清热利湿、凉血止血，方以八正散合小蓟饮子加减。缓解期分为气阴两虚，湿热内阻、脾肾气虚和瘀血内阻。气阴两虚，湿热内阻证治宜益气养阴、凉血止血，方用清心莲子饮加减;脾肾气虚证治宜健脾益肾、摄血止血。方用参芪地黄汤加减
14、;瘀血内阻证治宜化瘀通络，方用桃红四物汤加减。 2.2 专方专药2.2.1 专方2.2.1.1 活血养阴方剂严志林13采用益肾和络汤(生地、女贞子、墨旱莲、泽兰、仙鹤草、白茅根)与西药同用治疗组 IgAN，能显著减少 24 h 尿蛋白定量、尿红细胞计数(P0.01)，降低血清 IgA(P0.01)，疗效优于单用西药组(P0.01)。孙虎生2三炭益肾汤(地榆炭、杜仲炭、蒲黄炭、牛蒡子、小蓟、白茅根、三七、女贞子、旱莲草、黄芩、蝉蜕)能显著降低 IgAN 患者血、尿 2-MG(P0.01)、血IgA(P0.05)水平。傅贵平等14研究发现，益肾凉血抗敏汤(枸杞子、菟丝子、牡丹皮、茜草、黄芩、白茅根
15、、蝉蜕、丹参、小蓟、马鞭草)治疗儿童 IgAN 能使临床症状减轻或消除，尿蛋白和血尿减少或消失，提高血浆白蛋白，总有效率达 90.74%。费梅等15研究发现活血养阴方(生地黄、茜草、赤芍、玄参、丹参、川芎)联合西药能显著降低 IgAN 患者的 24 h 尿蛋白定量、血肌酐和血 TGF-1 水平(P0.01)，总有效率高于单纯西药治疗组(P0.01)。李小伟等16用血尿饮(小蓟、白茅根、石苇、藕节、当归、炒栀子、生地、滑石、生甘草、炒蒲黄、琥珀、赤芍)为主方治疗IgAN 血尿 22 例，总有效率 90.9%。陶志虎等17用“滋肾活血号”(生地、山萸肉、山药、泽兰、茯苓、炮山甲、鸡内金、金樱子)能
16、调节 IgAN 患者外周血中CD+4/CD+8 比例，显著降低 TGF-1 含量，缓解 IgAN 病情。2.2.1.2 其他方剂董兴刚等18以柴胡、黄芩、炒白术、枸杞子、菊花和白芍等7为基本方，随辨证加减，治疗 IgAN 患者 20 例，结果完全缓解 6 例，基本缓解 5 例，好转 5 例，总有效率 80%，未见明显不良反应。伍劲华19应用中药汤剂(鱼腥草、白花蛇舌草、马鞭草、女贞子、益母草、川芎、雷公藤)配合西医治疗 IgAN 患者 61例，治疗后 CRP 显著下降(P0.05)，总有效率为 88.52%，与单纯西医治疗组比较，差异有统计学意义(P0.01)。钟逸斐等20应用肾安方(黄芪、巴戟天、柴胡、黄芩、黄精、白术、白芍药、丹参、制大黄)治疗脾肾阳虚型 IgAN30 例，发现肾安方能显著降低 24 h 尿蛋白和血肌酐(P0.05)，提高肾小球滤过率和尿渗透压(P0.05)，总有效率为 66.67%，且未见不良反应，疗效与福辛普利对照组无显
