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1、- 1 -安徽名牌产品复审申请表封面编号： 2012 年 安 徽 名 牌 产 品 复 审 申 请 表（第一、二产业）产品名称： 品 牌： 产品规格型号： 企业名称：（盖公章） 企业代码：企业所在地： 市 县填表日期： 年 月安徽省质量技术监督局印制- 2 -2012 年安徽名牌复审材料制作及填写说明一、基本版式要求一个产品对应一份材料，材料不要分上下册。所有申报材料一律使用统一的申请表。申请表不另制作封面及封底，不采用硬皮材质，沿长边装订。材料内容采用四号字体，页码用阿拉伯数字连续编页。提供的有关证明材料复印件或图形扫描件, 请在保证内容清楚的前提下紧凑排版。二、填写要求规格型号填写齐全,如果
2、表中位置不够，可以另附详细材料。以总公司名义申报的，可以包含子公司或分公司以及委托加工贴牌产品的有关指标，但申报企业必须在表 3 中予以具体填报。表 1、表 2、表 3 由企业填写。表 2 中“顾客满意度”等栏目企业不需要填写。表 4 推荐意见包括：申报产品实物质量状况，最近三年监督抽查和出口商品检验情况，用户对申报产品投诉情况，申报企业的质量管理状况，新产品开发情况等。有关指标解释1工业成本费用利税率（%）=（利润总额+税金总额）/成本费用总额100%2总资产贡献率（%）=（利润总额+税金总额+利息支出）/平均资产总额100%3新产品产值率（%）=当年新产品产值/当年工业总产值100%4申报
3、产品国税赋税水平=产品实缴国税额/产品总销售额5报废损失费:因产成品、半成品、在制品达不到质量要求且无法修复或在经济上不值得修复，造成报废 所损失的费用以及外购元器件、零部件、原材料在采购、运输、仓储、筛选等过程中因质量问题所损失的费用。包括在生产过程中报废的产成品、半成品、元器件、零部件、原材料费用及人工费用和能源动力等消耗。6返修费:为修复不合格品并使之达到质量要求所支付的费用。包括人工费，所更换零部件，原材料的费用，以及半成品在生产过程中的返修费用。费用来源为基本生产。7质量事故处理费:因处理内部产品质量事故所支付的费用。包括重复检验或重新筛选支付的费用。费用来源为企业管理费、车间费。8
4、索赔费:因产品质量不符合要求，对用户提出的申诉，进行赔偿、处理所支付的费用。包括支付用户的赔偿金（包括罚金） 、索赔处理费及差旅费等。费用来源为企业管理费。9退货损失费:因产品质量不符合要求造成用户退货、换货所损失的费用。包括损失费、运输费和退回产品的净损失等。费用来源为企业管理费。10折价损失费:因产品质量未达到质量标准，折价销售所损失的费用。费用来源为销售。11消费服务费:a、根据保修规定，为用户提供修理服务所支付的费用。包括差旅费、办公- 3 -费、劳保费、更换零部件成本，所需器材工具、运输等费用。费用来源为企业管理费。b、保修服务人员的工资总额及提取的职工福利基金。费用来源为企业管理费
5、。12诉讼费:因产品质量问题引发法律纠纷而额外发生的费用。费用来源为企业管理费。13召回费:因产品质量问题需采取召回措施而额外发生的费用。费用来源为企业管理费。- 4 -目 录一、申报安徽名牌产品综述 第 页二、表 1-企业基本情况 第 页三、表 2-企业申报及综合评价表 第 页四、表 3-申报产品生产企业基本情况表 第 页五、表 4-市级质量技术监督局综合有关部门意见 第 页六、证明材料（原件、复印件或扫描件） 第 页1申报产品，申报产品生产线及企业全貌的照片 第 页2企业营业执照及注册商标证书 第 页3其他基本资质证书（包括 3C 认证证书、食品安全市场准入证书、生产许可证证书、计量器具许
6、可证证书、出口质量许可证证书、出口食品卫生注册登记管理证书等） 第 页4环保部门出具的环保情况证明 第 页5采标证书及执行标准首页 第 页6获环境体系认证证书 第 页7获 HACCP 认证证书 第 页8获节能产品认证证书 第 页9 测量管理体系认证证书 第 页- 5 -10 国家标准化良好行为企业证书 第 页11.企业获得其它认证证书（国际或区域性产品认证、社会责任认证等）第 页12新产品证书 第 页13专利证书及清单 第 页14国家级或省级企业技术中心认定证书 第 页15国家级或省级科技进步奖证书 第 页16企业建立博士后流动站的证明 第 页17企业参加行业、国家以及国际标准制修订的证明 第
7、 页18获国家或获省级质量管理奖证书 第 页19获中国驰名商标、省著名商标荣誉年份 20获质量专业职业资格证书人数及编号 第 页21申报产品主要性能指标检测报告 第 页22企业质量管理、售后服务、科技研发主要情况以及对消费者意见的处理情况的说明材料第 页23近三年会计师事务所出具的有关报表（资产负债表” 、 “损益表” 、 “现金流量表”等报表）第 页24子公司或分公司与母公司关系证明及委托加工合同 第 页25复审安徽名牌销售统计证明 第 页26复审安徽名牌实缴国税证明 第 页27复审安徽名牌实缴地税证明 28企业履行社会责任、参与有关社会公益活动捐款的证实材料 第 页- 6 -29工业成本费
8、用利润率（计算过程与会计师事务所出具的有关报表的对应关系）第 页30总资产贡献率（计算过程与会计师事务所出具的有关报表的对应关系）第 页31企业新产品产值率（计算过程与会计师事务所出具的有关报表的对应关系）第 页32企业建立的质量管理体系能按要求开展内审和管理评审和持续质量改进 第 页33其它材料 第 页- 7 -2012 安徽名牌产品复审申请表（第一、二产业）产品名称 注册商标 企业名称 企业地址 企业邮编 法人代表姓名 联系电话 联系人姓名 联系电话经济性质 传 真 所属行业 企业规模 固定资产（万元） 质量体系情况 产品规格型号 执行标准 质量机构 质量工程师 个 质量人员 个生产许可证
9、情况 产品质量认证情况 时 间 年销售收入 （万元）年利润 （万元）年纳税 （万元）年创汇 （万美元）产销率 （%）2009 年2010 年申报产品经济效益情况 2011 年3 年来有关情况包括企 业获奖情况、产品获奖情况、技 术改造情况、质量教育情况和产品售后服务情况- 8 -表 1 企业基本情况企 业 名 称详 细 地 址企业法人代表 邮政编码联 系 人 联系电话企 业 性 质 企业网址申报产品名称 规格型号注册商标名称 商标注册号商标注册时间 商标注册地是否属于安全认证管理产品获证时间是否属于食品质量安全市场准入管理产品获证时间是否属于生产许可证管理产品获证时间是否属于制造计量器具许可证
10、管理产品获证时间是否属于特种设备制造许可证管理产品获证时间是否属于出口质量许可证管理产品获证时间是否属于出口食品卫生注册登记管理产品获证时间其他- 9 -表 2 企业申报及综合评价表（一）评价指标及评价内容 申报前三年 申报前二年 申报前一年申 报 品 牌 产 品 销 售量 （ 不 包 括 出 口 ）申 报 品 牌 产 品 销 售额 （ 不 包 括 出 口 ）万元人民币 万元人民币 万元人民币全国申报品牌产品市场占有率（%） 全省全国市场占有水平申报品牌产品销量在同行业排位 全省申报品牌产品出口量申报品牌产品出口额 万美元 万美元 万美元申报企业为其他品牌同种产品贴牌生产的出口量出口创汇水平申
11、报企业为其他品牌同种产品贴牌生产的出口额 万美元 万美元 万美元品牌知名度一市场评价顾客满意水平 顾客满意度申报产品执行的标准及标准水平 （填写执行标准的代号，附标准首页，附采标证书）二质量评价实物质量水平 申报产品的实物质量指标 （按各类产品实物质量指标要求另附检测报告）- 10 -表 2 企业申报及综合评价表（二）评价指标及评价内容 申报前三年 申报前二年 申报前一年获国家及省级质量奖励情况获驰名、著名商标荣誉年份通过环境体系认证的年份获 HACCP 认证的年份获节能产品认证的年份企业员工获质量专业技术人员职业资格证书的人数企业职工总人数企业质量管理、售后服务、科技研发主要情况以及对消费者
12、意见的处理情况获得测量管理体系 、 标准化良好行为企业认证情况二质量评价质 量 保 证 能 力质量损失率 (可以另外列表)国 税 万元人民币 万元人民币 万元人民币企业实缴税额地 税 万元人民币 万元人民币 万元人民币国 税 万元人民币 万元人民币 万元人民币企 业 纳 税状 况 申报产品实缴税额 地 税 万元人民币 万元人民币 万元人民币成 本 费 用效 益 水 平 工业成本费用利税率三效益评价 总 资 产 贡献 水 平 总资产贡献率新产品产值率（附新产品证书）企业研发费用占销售收入比重申报产品获得专利名称、项数 （ 附 专 利 号 、 专 利 类 型 、 获 得 日 期 、 专 利 简 单 描 述 等 内 容 列 表 ）申报产品获得科技进步奖情况企业参加标准制修订情况企业技术中心（国家级、省级）技术开发情况企业博士后科研工作站企业总资产规模 万元人民币 万元人民币 万元人民币四发展评价企业规模水平 企业总销售额 万元人民币 万元人民币 万元人民币- 11 -表 3 申报产品企业基本情况表企业名称 （盖章） 企业地址年 份 申报前三年 申报前二年 申报前一年申报产品总销售量申报产品总销售额厂名厂址设计年生产能力申 报 品 牌 产 品 销 售 量 （ 不 含
