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1、1期原发性肝癌三维适形放疗的疗效评 价和预后多因素分析作者：张洪波，陈龙华，吴德华，曹小飞 【摘要】 目的 评价三维适形放疗（3dimensional conformal radiation therapy, 3 DCRT）对期原发性肝癌治疗疗效及其影响预后的因素分析。方法 对 41 例期原发性肝癌患者行三维适形放疗，用 kaplanMeier 统计累积生存率、COX回归模型对预后进行单、多因素分析。结果 1、2、3 年累积生存率分别为95.1、90.2、80.5。平均生存时间 49.5 月。中位生存时间 56 个月。治疗副反应轻微。多因素回归分析显示仅肿瘤数目对患者生存期的影响有统计学意义（
2、P0.05）。结论 三维适形放疗对期原发性肝癌患者的治疗是安全、有效的手段，肿瘤数目、肿瘤直径是影响预后的主要因素。 【关键词】 原发性肝癌; 三维适形放疗; 疗效; 多因素分析Therapeutic Effects Evaluation of Three dimensional Conformal Radiotherapy for Stage Primary Hepatocellular Carcinoma and Multi factors Analysis of the PrognosisAbstract：Objective To evaluate the therapeutic eff
3、ects of 3 dimensional conformal radiationtherapy for small hepatocellular carcinoma and analyze the prognostic factors. Methods Forty one cases of small hepatocellular carcinoma were treated with three dimensional conformal radiotherphy,The Kaplan Meier was used to evaluate the survival rates,and th
4、e COX regression model was used to analysis single and multi factors of the prognosis.Results The overall 1 ，2 ，3 year survival rate were 95.1、90.2、80.5 respectively.Mean survival time was 49.5 months, Media survival time was 56 months.The side effects of radiotherapy could be tolerated. Multi facto
5、rs analysis revealed that the number and the diameter of tumor were independent prognostic factors affecting the patients survival(P0.05).Conclusion The results suggest that three dimensional conformal 2radiotherapy for Stage hepatocellular carcinoma is a relatively safe and effective method. The nu
6、mber and the diameter of tumor were independent prognostic factors affecting the patients survival.Key words：Primary hepatocellular carcinoma；3dimensional conformal radiation therapy （3 DCRT）; Therapeutic effect;Multi factor analysis of the prognosis0 引言小原发性肝癌（Small hepatocellular carcinoma, HCCs）目前
7、在我国多采用手术切除或者肝移植手术。对于中晚期肝癌和肝转移癌的三维适形治疗已经被多家研究机构证实是安全、可靠且有效的治疗方法。本文对我科采用三维适形放疗的 41例期原发性肝癌的临床资料分析如下：1 资料与方法11 临床资料选择 2000 年 1 月2003 年 1 月间我科收治的原发性肝癌患者。入组患者选择标准：1、均经病理或影像学和血清学检查确诊为原发性肝癌；2、接受治疗的患者拒绝手术或者无手术适应症；3、血清 AST、ALT100U/L;4、肝功能分级均为childA 级；5、肿瘤分期均为(分期标准按照 2001 年 9 月在广州召开的第八届全国肝癌学术会议上通过的“原发性肝癌的临床诊断与
8、分期标准”)。共选择 41 例，男 28 例、女 13 例，中位年龄 56.2 岁（3668 岁）。其中有乙、丙肝炎病史患者占85.3（35/41）。卡氏评分（KPS）70 分。其中a 期 27 例、b 期 14 例。肿瘤直径：2cm 8 例，2cm直径3cm 13 例，3cm直径4cm 12 例，4cm直径5cm 8 例。AFP 水平：异常（400g/L）31 例。血小板水平:异常(3001012/L)10 例。肿瘤数目:单发灶 29 例,2 个病灶 8 例,3 个病灶 4 例。放疗剂量 4854Gy 6 例,35460Gy 20 例, 60Gy 15 例，平均照射剂量 56.6Gy。12
9、三维适形放疗的方法121 体位与固定在 CT 模拟机上,患者仰卧于 Fischer 公司立体定位体架上,双手交叉上举置于前额部,采用负压真空体模固定,在患者体表与体模、体模与治疗床处标记相对位置，减少治疗摆位误差。122 CT 定位用 PickerPQS CT 模拟机扫描。扫描方式：口服造影剂 150200ml，10min 后开始扫描静脉增强螺旋扫描，层厚 5mm，层间距 5mm。扫描范围：上腹部。扫描时嘱患者平静呼吸。数据传输：网络连接。123 三维治疗计划设计采用 Fischer 公司三维治疗计划系统，勾画患者体表轮廓、脊髓、胃、十二指肠、肾脏等重要靶器官及靶区重建，其中大体肿瘤 GTV（
10、gross tumor volumn）包括原发病灶，临床靶体积 CTV 在 GTV 的的基础上向四周外扩 1.0cm，计划靶区 PTV在 CTV 的基础上向上下外扩 1.52.0cm。向左右外扩 1.0cm。多发病灶相邻间距小于 2cm 的按照单个病灶勾画靶区。适形放疗治疗计划设计：确定处方剂量及重要组织器官的耐受剂量，明确照射方法，共面或者非共面照射，通过射野方向及医生方向观设计照射野，以 PTV 几何中心为射野等中心，一般选择 56 个适形照射野。适形放射治疗计划优化：采4用剂量体积直方图进行优化，90等剂量曲线完全覆盖 PTV，重要脏器受照射剂量均在可接受的范围内。适形放射治疗治疗计划的
11、实施和验证：治疗计划制定完成后，使用 1mm 厚的多叶光栅在直线加速器 Varian600C/D 上进行验证，确定治疗参数无误差后执行治疗计划。时间剂量分割方式采用 69Gy/次，共(4863)Gy/(89)次/(2.53)周。照射剂量根据受照射体积变化。13 随访及疗效评价41 例患者均顺利完成放射治疗，治疗后 1、3、4、6 月和 1、2、3 年为复诊时间，采用 B 超、CT/MRI、AFP 及血生化指标观察病变变化情况。按世界卫生组织（WHO）肿瘤近期疗效报告标准评定近期疗效，以 3 年内生存率评价远期疗效。完全缓解（CR）：可见病变完全消失，超过一月；部分缓解(PR)：肿块缩小 50以
12、上，时间不少于 4 周；无变化（NC）：肿块缩小不及 50或增大未超过 25；进展(PD)：一个或多个病变增大 25以上或出现新病变。14 统计分析用 SPSS10.0 软件包进行统计分析；累积生存率计算用 KaplanMeier 法，用COX 回归模型对年龄、性别、AFP 值、肿瘤直径、肿瘤数目、血小板水平、照射剂量等可能影响预后的因素进行单、多因素分析；其余资料用 2 检验。2 结果2.1 近期疗效本组病例均随访，随访时间 5 76 个月（平均 49.5 个月），41 例患者治疗 35个月后，11 例完全缓解、22 例部分缓解、8 例稳定（以上均经 4 个月后复查证实），肿瘤局部缓解率 8
13、0.5（33/41）。随访 3 年，1、2、3 年生存率分别为：95.1、90.2、80.5，中位生存时间 56 个月。放疗后 1、2、3 年内分别有2、2、4 例死亡，死亡原因为脑出血（1/8）、门脉高压大出血（1/8）、肝功能衰竭（3/8）、肝外转移（2/8）、车祸（1/8）。2.2 治疗反应本组病例中全部按期完成治疗，仅有 2 例患者治疗后半年出现放射性肝损伤，经予以保肝治疗病情逐渐好转。1 例肝左叶病变患者出现胃出血，经予以止血、止酸、保护胃粘膜治疗缓解。接受治疗的患者未出现放射性脊髓炎及骨髓抑制。 经 COX 单因素预后分析显示肿瘤分期、数目、直径是影响患者生存期的主要因素。经对肿瘤
14、分期、数目、直径进行 COX 多因素回归分析显示肿瘤直径、数目对患者生存期的影响有统计学意义（P0.05）,见表 1、2。3 讨论原发性肝癌在我国较常见，占全部恶性肿瘤死亡的 18.8%，居第 2 位1。原发性肝癌传统的治疗观点认为手术是治疗最主要的手段，但手术能切除的病例只占全部病例的 510，大多数患者常常因病期晚、肝功能差、病变部位位置特殊等而丧失手术机会。且手术过程中，因分离、挤压肿瘤病灶，容易造成肿瘤细胞或癌栓脱落，导致远处转移。因此手术后复发率较高。Tobe 等2报道 21 例直径5cm 的肝癌患者外科手术后 1、2、3 年生存率分别为 86、78、49， 但术后复发率高达 60以
15、上。同时肝癌有多中心生长的特点，加上其他治疗手段的疗6效不断提高，手术的运用受到一定的冲击。三维适形放疗以其定位准确、肿瘤边缘剂量梯度大，射线高剂量区的剂量分布在三维方向上与靶区实际形状相适配，可最大程度保护周围正常组织，同时明显提高肿瘤的放射剂量，明显提高治疗疗效3,4。基于上述特点，放射治疗也成为治疗原发性肝癌的重要手段之一。表 1 期原发性肝癌三维适形放疗单因素分析结果（略）表 2 期原发性肝癌三维适形放疗多因素分析结果（略）31 三维适形放疗在原发性肝癌中的运用Park 等5报道 59 例放疗(每次 3Gy 左右, 总量 3055Gy), 中位生存期 10 个月, 3 年生存率为 14
16、.5%。另有报道放疗总有效率 80，1、2 年生存率分别为 70和 43.1%（中位生存期 20 个月），1、2 年无瘤生存率 65和 32.5%。全部患者没有发生级毒性反应6。最近国外研究进一步表明三维适行放疗能为肝癌患者提供良好的生存质量和延长总的生存期，是一项安全、有效的治疗方式7,8。本研究对 41 例原发性肝癌实行单纯 3DCRT 治疗后，1、2、3 年生存率为95.1、90.2、80.5，肿瘤局部缓解率 80.5（33/41）。生存率明显好于资料，考虑与肿瘤分期有关。根据国内外研究资料及笔者研究结果认为，对于不能手术切除或者拒绝手术的原发性肝癌患者三维适形放疗是一项安全、高效治疗手段，疗效肯定、创伤小、患者易于接受，可以作为无手术适应症及拒绝手术的早期原发性肝癌患者一种可供选择的治疗手段。3.2 肿瘤靶区的 GTV、CTV 及 PTVKelsey
