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1、1表 1 1卫生部卫生部抗菌药物临床应用监测网抗菌药物临床应用监测网成员单位情况调查表成员单位情况调查表* *（年报表）地区 省（自治区、直辖市） 医院名称： 医院等级：三级 二级 一级 医院类别：综合 专科 医院代码： 1医院性质公立 军队 民营2医保定点是 否3（1）实际开放床位数 （2）本年度平均床位使用率张 4药事管理与药物治疗学委员 会（DTC）建 立 负责人职务 未建立 委员会人数 人5医院感染管理部门建 立 未建立 负责人职务/职称 6（1）抗菌药物管理组 （2）管理组成员包括：建 立 未建立 负责人职务/职称 医务管理人员 名 医院感染管理人员 名 临床感染性疾病医师 名微生物
2、专业人员 名 抗感染专业临床药师 名 临床护师 名7抗菌药物临床应用指导原则 实施办法制 定 未制定8抗菌药物应用分级管理实 行 未实行9微生物检测与药敏试验有 没有10（1）本院细菌耐药情况通报 （2）通报时间有 没有 一月 三月 半年 一年 11（1）抗菌药物 TDM 监测 （2）具体监测品种有 没有 1、 2、 3、 4、 5、 6、 12在医院基本药品目录中 （按药品通用名统计）抗菌药物 品种；抗菌药物 品规数* 此表仅在每年 12 月份的数据报表中填报填表日期： 年 月 日2填 表 人： 表 2 2 年度抗菌药品消耗金额调查表年度抗菌药品消耗金额调查表（年（年报报表）表）医院医院 数
3、据上数据上报报日期：日期： 年年 月月一、年医院总收入（金额） 万元不含政府拨款二、政府拨款（金额） 万元三、年药品总收入（金额） 万元四、药品占医院总收入比例 五、药品进销差价收入（金额） 万元六、药品进销差价收入占医院总收入比例 七、西药全年使用金额（零售价） 万元其中：门诊药房 万元住院药房 万元八、抗菌药物全年使用金额（零售价） 万元其中：门诊药房 万元住院药房 万元九、抗菌药物占药品总收入比例 说明： 1、此表内容为全年数据，仅在每年 12 月份的数据报表中填报。2、此表中的抗菌药物不包括含植物成分的抗菌药、抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药。3、表中所指“使用金额”均按药
4、品的零售价计算4、表中所有统计金额均以“万元”为单位。5、门诊药房包括所有门诊药房和急诊药房。6、西药（不包括中成药）全年使用金额门诊药房金额住院药房金额7、抗菌药全年使用金额门诊药房抗菌药物使用金额住院药房抗菌药物使用金额填表人： 3表 3 3 1 1 非手术病人抗菌药物使用情况调查表非手术病人抗菌药物使用情况调查表（月（月报报表）表）医院 抽样时间：20 年 月 日至 20 年 月 日 非手术病人出院人数： 病人所属科室： 病历号： 序号： 1基本情况基本情况性别 男/女 年龄1 体重 Kg 入院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日2诊诊 断断1、 2、 3、 4、 5、 6、 3过过
5、敏敏 史史无 有（抗菌药品通用名： ）体温（t）： （ / ） 白细胞计数（WBC）： （ / ） 中性粒细胞（NEUT%）： （ / ） 谷 丙转氨酶（ALT）: （ / ） 肌酐（Cr）: （ / ） 用用药药前前病原学检测：1.未做 2.做（ / ）：标本- (未检出/检出- 菌) 药 敏 试 验：1.未做 2.做（ / ）：(相符/不相符) 4实实验验室室检检查查用用 药药 后后体温（t）： （ / ） 白细胞计数（WBC）： （ / ） 中性粒细胞（NEUT%）： （ / ） 谷 丙转氨酶（ALT）: （ / ） 肌酐（Cr）: （ / ）5影影像像学学诊诊断断2 21.X 线 CT
6、 磁共振 2.部位： 3.结论： 6临临床症状床症状2 2与感染有关的主要症状：7用药目的用药目的1未用药 2.预防（） 3.治疗（）（感染诊断 ） 药药品通用名品通用名单单次次 剂剂量量给药给药 频频次次途径途径总总用量用量起止起止时间时间（月日（月日 时时分）分） / hh/mm溶剂溶剂溶剂溶剂溶剂溶剂8用药情况用药情况（注射用药请同时写清溶剂名称及用量）（治疗在上划预防在上划）累计使用抗菌药 种 天 9费用（元）费用（元）住院总费用： 住院药品总费用： 住院抗菌药物总费用：10治治疗结果疗结果治愈 好转 无效 有3 3 / 无 继发（医院）感染有无 使用抗真菌药4 411本本 院院适应证
7、（如无适应证，不再评价余下各项） 药物选择 单次剂量 每日给药次数 溶 剂 用药途径 用药疗程 更换药品 联合用药若不合理，请选择： 无指证 增加毒性 无协同作用 多品种（3 种以上）12用用药药 合合理理 性性评评 价价5 5中中 心心适应证（如无适应证，不再评价余下各项） 药物选择 单次剂量 每日给药次数 溶 剂 用药途径 用药疗程 更换药品 联合用药若不合理，请选择： 无指证 增加毒性 无协同作用 多品种（3 种以上）13备备 注注14说说 明明1年龄的单位分别为：天、周、月或岁；2只填写与感染有关的影像学诊断和主要临床症状；3继发感染的诊 断及发病时间请在备注中说明； 4如使用抗真菌药
8、物，请填表 6-1；5.合理划，不合理划。 。具体细项请以“序 号”形式填写在表 3-3 的相应项目中；“用药合理性评价项”只做 6、12 月份的报表。填表人_4表 3 3 2 2 手术病人抗菌药物使用情况调查表手术病人抗菌药物使用情况调查表（月（月报报表）表）医院 抽样时间：20 年 月 日至 20 年 月 日 手术病人出院人数： 病人所属科室： 病历号： 序号： 1基本情况基本情况性别 男/女 年龄1 体重 Kg 入院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日2诊诊 断断1、 2、 3、 4、 5、 6、 3过过 敏敏 史史无 有（抗菌药品通用名： ） 体温（t）： （ / ） 白细胞计数（W
9、BC）： （ / ） 中性粒细胞（NEUT%）： （ / ） 谷 丙转氨酶（ALT）: （ / ） 肌酐（Cr）: （ / ） 用用药药前前病原学检测：1. 未做 2.做（ / ）：标本- (未检出/检出- 菌) 药 敏 试 验：1. 未做 2.做（ / ）： (相符/不相符) 4实验实验室检室检查查用用 药药 后后体温（t）： （ / ） 白细胞计数（WBC）： （ / ） 中性粒细胞（NEUT%）： （ / ） 谷 丙转氨酶（ALT）: （ / ） 肌酐（Cr）: （ / ）5用药目的用药目的1未用药 2.预防（） 3.治疗（）（感染诊断 ）6手术情况手术情况手术名称 切口类别：/ 手术开
10、始时间： 月 日 时 分 手术结束时间： 月 日 时 分 术前初次预防用药时间：1.2h；2.切皮前 0.5-2h ；3.0.5hr；4.术前未用术后用；5.未夹脐带后 用药；6.夹住脐带后用药；7.眼科滴眼24hr；8. 眼科滴眼24hr；9.肠道准备24hr；10.肠道准 备24hr；11.污染手术治疗 2-72hr；12.污染手术治疗72hr 术中给药情况：1.追加；2.未追加药药品通用名品通用名单单次次 剂剂量量给药给药 频频次次途径途径总总用量用量起止起止时间时间（月日（月日 时时分）分）/ hh/mm溶剂溶剂溶剂溶剂溶剂溶剂7用药情况用药情况（注射用药请同时写清溶剂名称及用量）（治
11、疗在上划预防在上划）累计使用抗菌药 种 天 8费用（元）费用（元）住院总费用： 住院药品总费用： 住院抗菌药物总费用： 9治治疗结果疗结果治愈 好转 无效 有2 2 / 无 继发（医院）感染有无 使用抗真菌药3 310本本 院院适应证（如无适应证，不再评价余下各项） 药物选择 单次剂量 每日给药次数 溶 剂 用药途径 更换药品 联合用药若不合理，请选择： 无指证 增加毒性 无协同作用 多品种（3 种以上） 围手术期用药时间：术前 术中 术后11用药用药 合理合理 性评性评 价价4 4中中 心心适应证（如无适应证，不再评价余下各项） 药物选择 单次剂量 每日给药次数 溶 剂 用药途径 更换药品 联合用药若不合理，请选择： 无指证 增加毒性 无协同作用 多品种（3 种以上） 围手术期用药时间：术前 术中 术后12备备 注注13说说 明明1年龄的单位分别为：天、周、月或岁；2继发感染的诊断及发病时间请在备注中说明； 3如使用抗真菌药 物，请填表 6-2；4.合理划，不合理划。 。具体细项请以“
