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临床输血 1600ml 以上审批表患者姓名性别年龄科室床号病案号申请日期 年 月 日预定输血日期 年 月 日临床诊断输血目的补充红细胞 补充血小板 补充凝血因子 其它：输血史有 无既往输血 不良反应史有 无妊娠史孕 产预定血液和血量受血者 检测结果血型HbHct申请医师签名科室主任签名输血科（血库）会诊意见：输血科（血库）主任或负责人签名 日期业务主管部门意见：签名 日期临床输血 2000ml 以上审批表患者姓名性别年龄科室床号病案号申请日期 年 月 日预定输血日期 年 月 日临床诊断输血目的补充红细胞 补充血小板 补充凝血因子 其它：输血史有 无既往输血 不良反应史有 无妊娠史孕 产预定血液和血量受血者 检测结果血型HbHct申请医师签名科室主任签名输血科（血库）会诊意见：输血科（血库）主任或负责人签名 日期业务主管部门意见：签名 日期临床输血 10U 以上审批表患者姓名性别年龄科室床号病案号用血日期 年 月 日 至 年 月 日临床诊断输血目的补充红细胞 补充血小板 补充凝血因子 其它：输血史有 无既往输血 不良反应史有 无妊娠史孕 产用血成分及血量悬浮红细胞： 全血： 血浆 受血者 检测结果血型RhD 型申请医师签名科室主任签名输血科（血库）会诊意见：输血科（血库）主任或负责人签名 日期业务主管部门意见：签名 日期
