甲状旁腺功能亢进

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1、下面，就介绍一下高钙危象以及原发性甲状旁腺功能亢进症的围手术期处理。 一、高血钙危象的处理 当血清总钙浓度3.75mmol/时，可发生高血钙危象， 此时即使病人症状不明显，也应按高血钙危象处理。 当高血钙危象症状明显 时，应采取能迅速降血钙的措施：（1）输生理盐水（2 L/d-4L/d）补充血容量、 促进尿路排钙；（2）呋塞米 40mg100mg 静脉注射；（3）静脉点滴帕米膦酸 钠；（4）病危时也可用 EDTA 钠盐 1g 溶于 5%葡萄糖溶液 500ml 中静脉点滴 4 小时6 小时，或采用无钙透析液行血液透析。 当高血钙危象症状不明显时， 可采用效果较温和的降血钙措施：鲑鱼降钙素肌肉注射

2、，50 IU/次100IU/次， 每天 1 次或隔天 1 次；泼尼松 20mg 短期口服（1 周内） ，每天 3 次。 二、 甲状旁腺功能亢进症的围手术期处理 一旦确立原发性甲状旁腺功能亢进症的 诊断，首选的方法就是手术治疗。 （一）术前准备 1、检查与评估 （1） 病变甲状旁腺的位置、数目 甲状旁腺肿瘤尤其是增生可以涉及多个腺体，也 可以发生在迷走甲状旁腺上，因此，术前确定病变组织的数目与位置十分重要。（2）手术耐受性的确定 除了检查出凝血时间等指标外，需要常规实施心肺 功能、心电图、血电解质等检查。 2、适应证的选择 无症状而仅有轻度高 钙血症的甲状旁腺功能亢进病例需随访观察，如有以下情况

3、则需手术治疗： （1）骨吸收病变的 X 线表现；（2）肾功能减退；（3）活动性尿路结石； （4）血钙水平3mmol/L；（5）血甲状旁腺激素（iPTH）较正常增高 2 倍以 上；（6）出现了严重的精神病、溃疡病、胰腺炎和高血压等。 按照美国国立 卫生研究院（NIH）的 2002 年共识，有以下情况之一须手术治疗： （1）典型 的骨、肾、胃肠或神经肌肉症状，威胁生命的高血钙； （2）血 Ca 高出正常 上限 1 mg/dl ；（3）尿钙400mg/24 小时；（4） Ccr 比年龄性别相应的对照 组降低 30%以上；（5）任何部位 BMD 的 T 值-2.5SD；（6）年龄50 岁； （7）病人

4、主动要求。 3、药物治疗与准备 一般的高钙血症不必采取激进的 治疗措施。但是，假如患者系甲状旁腺功能亢进危象，则应积极行术前准备， 然后，急诊手术。一方面，按 100ml300ml/h 静脉补充生理盐水以增加细胞 外液，在充分扩容的基础上静脉注速尿 20mg100mg/次，每 2 小时6 小时一 次（最大量不超过 1000mg） 。有条件者尚可肌注降钙素，如鲑鱼降钙素 200IU/ 次，4 小时6 小时 1 次。与此同时，积极行定位诊断，并做好其他相应的术前 准备工作。 （二）术中处理 采取的治疗方式可以是针对腺瘤采用腺瘤摘除 术；对增生腺体可切除 3 个半，或全部腺体，留部分组织进行自体移植

5、，其余 组织储于液氮罐备用。 1、切除病变组织 在切除病变组织的过程中，一定要 在术中探查其他甲状旁腺，了解是否同时合并增生或肿瘤。 2、切除组织的保 存与移植 可以在切除甲状旁腺后立即行甲状旁腺移植术，或者先取下部分组 织，冷冻保存，留作日后适时移植。 （三）术后处理 术后可能会发生低钙 血症，一般持续时间短暂（大多 1 个月2 个月） ，如有顽固低钙血症，应疑有 低镁血症合并存在。 甲状旁腺手术并发症约 1%，永久性甲状旁腺功能减退症 的发生率0.5%，死亡率极低。 1、常规护理与观察 2、低钙血症的处理 甲状旁腺术后可出现低钙血症，轻者手、足、唇和面部发麻，重者则手足抽搐。 一般术前碱性

6、磷酸酶很高，又有纤维性骨炎者则术后会有严重的低钙血症，常 降至 1.75mmol/L(7mg/dL)左右，甚至 1.0mmol/L(4mg/dL)。 低钙血症的症状 可开始于术后 24 小时内，血钙最低值出现在手术后 4 天20 天。大部分病人 在 1 月2 月以内血钙可恢复至 2mmol/L（8mg/dL）以上。 低钙血症症状出 现时，宜立即口服乳酸钙或葡糖酸钙（1g3g） 。手足抽搐明显者可以静脉推注10%葡糖酸钙 10ml20ml，缓慢推入。难治顽固性低钙血症可以静脉点滴葡糖 酸钙于 5%或 10%葡萄糖液内，常可缓解症状和体征。补充钙量是否足够，应 视神经应激性和血钙值两方面加以衡量。

7、同时，宜补充维生素 D2 或 D3，开始 剂量 3103 IU 5103IU/d，以后酌情减少用量。活性维生素 D（如罗钙全） 可在 2496 小时内使血钙水平上升，3 天6 天血钙升达正常，当合并有肾功 能损害时，应优先采用此类药物。 如有持续而顽固性的低钙血症，应想到同 时存在低镁血症（血清镁0.5mmol/L）的可能。可以供给镁 40mmol/L60mmol/L 静脉点滴 8 小时12 小时，或 20%硫酸镁，分次肌肉注 射。如低钙血症由于低镁血症所致，当补充镁后，通常在 24 小时48 小时以内 血钙恢复正常。当 PTH 恢复正常分泌率，激素的周围效应亦转正常。 3、随 访 术后 1

8、周2 周，患者骨痛开始减轻，6 周12 月明显改善。但骨结构明显 修复需 2 年4 年或更久。如术前活动受限者，大多于术后 1 年2 年恢复正常活 动与工作。 手术切除肿瘤或增生的甲状旁腺组织后，高钙血症和高 PTH 血症 被纠正，不再形成新的泌尿系结石，但已形成的泌尿系结石不会消失，已造成 的肾功能损害和高血压也不易恢复。高血钙危象血钙浓度高于或等于 2.75mmol/L（11.0mg/dl，5.5mEq/L）为高钙血症。当血 钙高于或等于 3.75mmol/L（15.0mg/dl，7.5mEq/L）时称为高钙危象（也有认 为高于 14mg/dl 或高于 16mg/dl 者），系内科急症，需

9、紧急抢救。 Fisren 等 在 620 张床位的综合性医院于 32 月内发现有 644 例病人血钙高于 2.7mmol/L ，以后前瞻性研究又在 12 个月内发现 159 例高钙血症，在 803 例中 24 例病人 血钙高于 4.0mmol/L（16mg/dl 占 2.99%）。目录词语解释 病因和发病机理 临床表现 治疗 高钙血症的治疗原则和措施如下词语解释血钙浓度高于或等于 2.75mmol/L（11.0mg/dl，5.5mEq/L）为高钙血症。 当血钙高于或等于 3.75mmol/L（15.0mg/dl，7.5mEq/L）时称为高钙危象（也 有认为高于 14mg/dl 或高于 16mg

10、/dl 者），系内科急症，需紧急抢救。Fisren 等在 620 张床位的综合性医院于 32 月内发现有 644 例病人血钙高 于 2.7mmol/L，以后前瞻性研究又在 12 个月内发现 159 例高钙血症，在 803 例中 24 例病人血钙高于 4.0mmol/L（16mg/dl 占 2.99%）。病因和发病机理约 90%的高钙血症是由于恶性肿瘤和甲状旁腺功能亢进症所引起的（表 59-1）。恶性肿瘤：约 10%20%的肿瘤病人有高钙血症。异源性 PTH 综合征 又称假性甲状旁腺功能亢进症：支气管肺癌、胰腺癌、肾癌和卵巢癌等分泌甲 状旁腺素（PTH）或 PTH 样的多肽物质而致高钙血症。已证

11、实肺、前列腺和肾 癌等分泌过多的前列腺素 E 而使骨吸收增加。恶性肿瘤未伴骨转移者，如肾癌 、胰腺癌、头颈部肿瘤、食管鳞状上皮癌、肺癌和子宫颈癌等能分泌溶骨因子 ，促使骨吸收，致血钙增高。恶性肿瘤伴溶骨性转移，多见于乳腺癌、肾癌、 肺癌和前列腺癌等，溶骨性转移，大量骨质破坏，其释放出的钙超过肾和肠清 除钙的能力。多发性骨髓瘤、白血病和淋巴瘤等分泌破骨细胞刺激因子（osteo clast activating factor），促使骨溶解，引起血钙增高。甲状旁腺机能亢进症 由于甲状旁腺肿瘤（约 80%为腺瘤，3%为腺癌）和增生分泌过多的甲状旁腺 素，促进破骨细胞活性增加，动员骨钙释放入血，近端肾小

12、管对钙的回吸收增 加，并间接促进肠钙吸收而形成高钙血症。也见于多发性内分泌腺瘤（MENI 型和型）的。原发性甲旁亢病人中约 1.6%6.8%血钙升达 3.75mmol/L（15 mg/dl）或以上，称甲旁亢危象。表 59-1 高钙血症的病因和发生机理（1） 骨吸收增加 恶性肿瘤（异源性 PTH 综合征、肿瘤未伴骨转移、肿 瘤伴骨转移、淋巴系肿瘤、多发性骨髓瘤等）、甲亢、制动（2） 肠钙吸收增加 结节病、乳碱综合征（3） 尿钙排出减少 噻嗪类利尿剂（4） 骨吸收和肠钙吸收均增加 维生素 D 过量（5） 骨吸收、肠钙吸收均增加、尿钙排出减少 甲旁亢（6） 其他 肾上腺皮质功能减退危象、特发性婴儿高

13、钙血症、粘液性水肿 、肢端肥大症临床表现不同疾病所致的高钙血症有各自原发病的临床表现，高钙血症的征象决定 于血钙增高的程度和速度，主要有消化系：食欲不振、恶心、呕吐为最常见 ，伴有体重减轻，便秘、腹胀、腹痛。高钙血症时胃酸和胃蛋白酶分泌均增加 。泌尿系：高钙血症时，肾浓缩能力降低同时有溶质性利尿，病人有多尿、 烦渴、多饮。长期高尿钙可致肾钙盐沉着而发生肾结石，钙化性肾功能不全， 进而发展为尿毒症。脱水是常见的，由于摄入不足、严重呕吐和多尿等困素所 致。神经系：可损害神经传导，轻者情绪低沉。记忆力减退，注意力不能集中，失眠和表情淡漠等。重者有嗜睡、恍惚、幻觉、妄想、低张力、低反射、 深腱反射消失

14、、僵呆，甚至昏迷。Wilkins 提出每例原因不明的昏迷病人都应急 测血钙，排除高钙危象的可能。心血管系：高钙血症可增强心脏收缩，影响 心脏传导，有心动过速或心动徐缓，心律紊乱，传导阻滞，心电图示 Q-T 间期 缩短，T 波增宽，血压轻度增高，易发生洋地黄中毒。钙沉着于组织器官： 眼的钙沉着多见于前房、球结膜和角膜，为白色的微细结晶沉着，急速发生时 球结膜充血、角膜混浊。钙也可沉着于肾、血管、肺、心肌、关节和皮肤软组 织等。总之当血钙高于或等于 3.75mmol/L 时，多数病人病情迅速恶化，十分 凶险，如不及时抢救，常死于肾功能衰竭或循环衰竭。治疗一般治疗为限制钙的摄入，补充足量水分，纠正电

15、解质与酸碱平衡失调， 治疗肾功能衰竭等。通常采用 0.9%生理盐水静脉点滴，它可补充血容量纠正 脱水，又能抑制肾小管再吸收钙，随着尿钠排出增加，尿钙的排出亦增加。针 对病因治疗原发性疾病，恶性肿瘤引起的严重高钙血症可静脉或口服磷制剂； 原发性甲状旁腺功能亢进症主要采用手术治疗；维生素 D 过量者停用之，必要 时加服激素；结节病、多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤等也可用激素治疗。高钙血症的治疗原则和措施如下（一）预防钙的吸收减少饮食中钙和维生素 D 的摄入，停用维生素 D 和钙 剂。如已用大量维生素 D 者可服强的松。（二）增加尿钙的排出尿钠和尿钙一起排出，轻者增加口服液体量和含氯 化钠的饮食。重症

16、大量补充 NaCI 200ml/h 静脉点滴。速尿 20100mg，每 2 6h 一次静脉注入（最大量 1000mg/d），它可作用于肾小管抑制钠和钙的再 吸收。禁用噻嗪类利尿剂。谨防液体过量和心力衰竭的发生，应监测血钾和血 镁，注意低血钾和低血镁发生，必要时补充钾和镁。（三）减少骨吸收和增加骨形成皮质激素对维生素 D 中毒、多发性骨髓瘤 、结节病、淋巴瘤、白血病和乳腺癌等恶性肿瘤均有效，强的松每日 4080m g。光辉霉素（Mithramycin）为 25gkg 一次静脉注入，几小时之内即有抑 制骨吸收，降低血钙的作用，可持续有效 25 天，72h 后再重复应用。其毒性 作用有血小板减少，肝肾损害。降钙素（Calcitonin）安全，有中等度的立刻降 钙作用，100200MRC 肌注或皮下注射。每 812h 一次，少数病人有恶心， 脸部潮红等反应。磷可抑制内吸收，并与钙形成不溶性盐类沉着于骨，一般口 服磷 14g