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1、 0 调查表编号 ID 附件附件 3 3 全国全国慢性病预防控制能力慢性病预防控制能力调查表调查表 （适用于基层医疗（适用于基层医疗卫生卫生机构）机构） 省（自治区省（自治区/ /直辖市） ：直辖市） ：_ 地区地级市地区地级市/ / 州州：_ 区区/ / 县县/ / 县级市县级市/ / 旗旗: : _ 被被 调调 查查 单单 位位 名名 称称: _: _ 调调 查查 员员 姓姓 名：名：_ 调调 查查 员员 职职 务：务：_ 调调 查查 员员 电话电话/ /传真：传真：_ 调调 查查 员员 E E- -mail: _mail: _ 请在此处加盖被调查单位公章请在此处加盖被调查单位公章 中国疾
2、病预防控制中心中国疾病预防控制中心 二一二一年年七七月月 1 请在填表之前仔细阅读填表说明请在填表之前仔细阅读填表说明 全国慢性病预防控制能力全国慢性病预防控制能力调查表调查表 ( (适用于基层医疗卫生机构适用于基层医疗卫生机构) ) 第一部分第一部分 基本情况基本情况 1、2009 年，您单位服务辖区的范围： 平方公里 .A1 2、2009 年，您单位服务覆盖人口情况（以所在辖区公安部门登记数据为准） ： 家庭户数 户； A21 总人口数（常住人口） 万人， .A22 其中户籍人口 万人， .A23 暂住人口 （办理暂住证） 万人， .A24 65 岁以上老年人口 万人。 .A25 3、 举
3、办您单位的主体为 A3 （1）全民 （2） 集体 （3）社会团体 （4）私人 （5）其它 4、 2009 年， 您单位总的在岗人员 人， A41 其中编制内人员 人； A42 在岗人员中执业（助理）医师 人， A43 在岗人员中注册护士 人， A44 在岗人员中药剂人员 人。 A45 5、 （仅询问社区卫生服务中心） 辖区内规划设置 个社区卫生服务站， A51 2009 年，已经设置 个， （如果此处填“0”，则后面涉及社区卫生服务站的问题均跳过） A52 其中与中心实行一体化管理的 个。 A53 6、 （仅询问乡镇卫生院） 2009 年，辖区内有 个村卫生室。 （如果此处填“0”，则后面涉及
4、村卫生室的问题均跳过。 ） A6 2 第二部分第二部分 基础配置基础配置 1、 2009 年， 您单位在岗的卫生技术人员为 人， B11 其中在编人员为 人。 B12 2、 您单位 2009 年到账的财政拨款经费为 万元， .B21 其中基本公共卫生服务经费 万元。 .B22 3、2009 年，您单位所在县（区）人均基本公共卫生服务经费标准为 元/人/年 B31 其中各级财政的投入比例分别为： 国家财政占 % B32 省级财政占 % B33 地市级财政占 % B34 县 （区） 级财政占 % B35 4、2009 年，您单位所在县（区）配置基本公共卫生服务经费时是否考虑到非户籍常住人口？ B4
5、 （1）是 （2）否 选择（选择（2 2）请跳至本部分第）请跳至本部分第 6 6 题题 5、 2009 年， 您单位所在县 （区） 非户籍常住人口人均基本公共卫生服务经费标准为 元/人/年。 B5 6、2009 年，您单位所在县（区）是否针对基本公共卫生服务项目高血压病例管理设置单项财政经费补助标准？ B6 （1）是 （2）否 选择（选择（2 2）请跳至本部分第）请跳至本部分第 8 8 题题 7、2009 年，您单位管理一名高血压病例获得财政补助额度为 元。 B7 8、2009 年，您单位所在县（区）是否针对基本公共卫生服务项目糖尿病病例管理设置单项财政经费补助标准？ B8（1）是 （2）否
6、选择（选择（2 2）请跳至本部分第）请跳至本部分第 1 10 0 题题 9、2009 年，您单位管理一名糖尿病病例获得财政补助额度为 元。 B9 3 10、2009 年，您单位及您单位辖区内的社区卫生服务站/村卫生室慢性病防控相关设备或仪器的配备情况 相关设备或仪器名称 您单位是否配备 是 否 配备此设备或仪器的社区卫生服务站/村卫生室个数 体重秤 B1011 B1012 身高计 B1021 B1022 腰围尺 B1031 B1032 血压计 B1041 B1042 血糖仪 B1051 B1052 B 超 B1061 B1062 肺功能仪 B1071 B1072 心电图机 B1081 B108
7、2 生化仪 B1091 B1092 X 线机 B10101 B10102 用于健康教育工作的影像设备 B10111 B10112 第三部分第三部分 培训、指导培训、指导情况情况 1、 2009 年， 您单位是否举办过慢性病防控相关的技术培训班？ C1 （1）是 （2）否 选择（选择（2 2）请跳至本部分第）请跳至本部分第 5 5 题题 2、2009 年，您单位举办过 次慢性病防控相关的技术培训班。 C2 3、2009 年，您单位举办的慢性病防控相关培训班培训的总人次数为 人次。 C3 4、 2009 年， 您单位所在辖区有 个社区卫生服务站/村卫生室参加过您单位举办的慢性病防控相关培训班。 C
8、4 5、2009 年，您单位是否有工作人员参加过其他单位举办的慢性病防控相关培训？C5 (1)是 (2)否 选择（选择（2 2）请跳至本部分第）请跳至本部分第 7 7 题题 4 6、请将 2009 年您单位工作人员参加慢性病防控相关培训的情况填入下表 培训举办单位 您单位是否有人员参加 是 否 您单位参加的次数 您单位参加的人次数 卫生行政部门 C611 选择选择请跳至请跳至下一行下一行 C612 C613 疾控中心 C621 选择选择请跳至请跳至下一行下一行 C622 C623 医院 C631 选择选择请跳至请跳至下一行下一行 C632 C633 其它机构或部门 C641 选择选择请跳至请跳
9、至本部分第本部分第7 7题题 C642 C643 7、 2009 年， 您单位是否对辖区内的社区卫生服务站/村卫生室开展过慢性病防控相关的现场技术指导？ C7 (1)是 (2)否 选择（选择（2 2）请跳至第）请跳至第 1010 题题 8、2009 年，您单位开展过 次慢性病防控相关的现场技术指导。C8 9、2009 年，您单位对 个社区卫生服务站/村卫生室开展过现场技术指导。C9 10、2007-2009 年，您单位是否存有现行的国家级慢性病防控相关规范或指南（纸质版或电子版）？ C10 (1)是 (2)否 选择（选择（2 2）请跳至第）请跳至第 1212 题题 11、 请将 2007-2009 年您单位存有
