《腹型肥胖影响因素调查表简表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《腹型肥胖影响因素调查表简表（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 1腹型肥胖影响因素调查表 腹型肥胖影响因素调查表 体检号： 单 位： 姓 名： 调查日期： 年 月 日 一、一般情况 一、一般情况 A1. 性别： 1=男性 2=女性 A2. 年龄 A3. 婚姻状况：1=结婚/同居 2=丧偶 3=离婚/分居 4=未婚 A4. 职业：1=工人（包括农民工） 2=农民 3=管理人员/干部 4=专业技术人员 5=商业服务人员 6=个体经营者 7=退休/离休 8=家务 9=其他（注明： ） 二、生活习惯 二、生活习惯 （一）吸烟情况 B1.您目前是否吸烟？ 0=否 1=已戒 2=是 B2.您每天平均吸烟多少支（20 支烟/包）？ B3. 您大概吸烟多少年？ B4.
2、您多大年龄戒烟的？ 支/天 年 岁 （二）饮酒情况 B5. 您是否经常喝酒? 0=否 1=是 B6. 饮酒频率？ B7. 每次饮酒量？ 两（白酒） 瓶（啤酒） 99=不知道 次/月 三、家族史和疾病史 三、家族史和疾病史 家族史家族史 0=否 1=是 9=不知道 父 母 C1.高血压 C2.高脂血症 C3.糖尿病 C4.冠心病 C5.脑中风 C6.恶性肿瘤 疾病史 疾病史 2（一）高血压病史 C6. 您是否患有高血压? 0=否（已婚女性转 C8，其余转 C9） 1=是 9=不知道（已婚女性转 C8，其余转 C9） C7a. 您是否服用降压药？ 0=否（已婚女性转 C8，其余转 C9） 1=是
3、b. 您服用降压药已有多长时间了？ 问题 C8 只问已婚女性 C8. 怀孕期间有无高血压？0=否 1=是 9=不知道 年 （二）高脂血症病史 C9您血脂是否高? 0=否(转问 C11) 1=是 9=不知道(转问 C11) C10A.您是否服用降脂药？0=否(转问 C11) 1=是 b. 您服用降脂药已有多长时间了？ 年 （三）糖尿病史 C11. 您是否患有糖尿病? 0=否（已婚女性转 C16，其余转 C17）1=是 9=不知道(已婚女性转 C16，其余转 C17) C12. 您目前使用胰岛素吗？ 0=否（转问 C14） 1=是 C13. 您使用胰岛素多长时间了？ C14. 您目前服用口服降糖药
4、吗？0=否（已婚女性转 C16，其余转 C17） 1=是 C15. 您服用口服降糖药多长时间了？ 问题 C16 只问已婚女性 C16. 在您怀孕时，医生告诉过您有糖尿病吗？0=否 1=是 9=不知道 年 年 （四）脑卒中病史 C17. 医生是否诊断过您有中风？ 0=否 1=是 9=不知道 （五）冠心病病史 C18. 医生是否诊断过您有冠心病？ 0=否 1=是 9=不知道 （六）疫苗接种史 3C19. 最近一次乙肝疫苗接种时间 年 月 四、体力活动 （询问最近 1 年的体力活动状况） 四、体力活动 （询问最近 1 年的体力活动状况） D1. 您工作之余参加哪种体力活动或锻炼？ 1=重度体力活动（登山、负重跑或快跑、骑快车等剧烈运动） 2=中度体力活动（慢跑、秧歌、跳舞、健身操、游泳、网球） 3=轻度体力活动（散步、太极拳、气功、伸展运动） 4=无体力活动（看电视、看书） 调查者签名： 五、体检 五、体检 E1身高： .厘米(精确到 0.5 厘米) E2. 体重： .公斤(精确到 0.5 公斤) E3. 腰围： .厘米(精确到 0.5 厘米) E4. 臀围： .厘米(精确到 0.5 厘米) E5. 血压： ./ .mmHg
