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1、稳定性冠心病患者血糖管理的中国专家共识（修订版讨论稿）稳定性冠心病患者血糖管理的中国专家共识（修订版讨论稿）来源: 作者：胡大一 郭艺芳 孙艺红 单位： 入站时间：2010-02-11 22:14:00糖代谢异常（糖尿病前期与糖尿病）与心血管疾病之间存在着密切的内在联系，二者互为高危人群。高血糖是最重要的心血管系统危险因素之一，对患者预后具有显著的不良影响。另一方面，冠心病患者或仅存在心血管危险因素的人群中高血糖的发生率显著高于一般人群。当冠心病患者并存糖代谢异常时，其不良心脑血管事件发生率进一步增高。因此，在冠心病患者中加强对糖代谢异常的筛查并予以合理干预，对于最大程度的改善患者预后具有重要
2、意义。 为提高我国心内科医生对于冠心病患者糖代谢异常的重视程度与血糖管理水平，中国医师协会循证医学专业委员会于 2006 年组织有关专家制定了“冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识”。该共识颁布后引起了我国心血管内科及相关专业临床医生的广泛关注，使其认识到在冠心病患者中积极筛查糖代谢异常应成为心内科医生的重要职责之一。在此后的三年中，以 ACCORD、ADVANCE、VADT、Steno-2、SANDS 以及 UKPDS30年随访结果为代表的诸多大型随机化对照试验相继结束，使我们对糖代谢异常与心血管疾病之间的关系有了更为深入的认识，并为冠心病患者的血糖管理策略注入了大量新观念。为充分体现最新研
3、究成果并将其应用于临床实践，进一步改善我国冠心病患者中糖代谢异常的防治现状，中国医师协会循证医学专业委员会会同中国医师协会心血管内科医师分会组织国内相关专家，结合新获取的循证医学证据，对 2006 版“冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识”进行了修订。更新后的专家共识仍以 2006 版共识为基础，分四部分对冠心病患者及其高危人群“糖代谢异常的流行病学特征”、“糖代谢异常对心血管系统的危害”、“干预高血糖对心血管事件的影响”、以及“稳定性冠心病合并高血糖患者血糖检查方法及处理原则”分别进行阐述。鉴于急性冠状动脉综合征患者的血糖管理策略有别于稳定性冠心病患者，拟将另行制定共识文件。本专家共识主要涉
4、及稳定性冠心病患者血糖管理的相关问题。 第一部分 冠心病患者及其高危人群中高血糖的流行病学特征 大量流行病学与临床研究显示，在冠心病患者中以及仅存在心血管病危险因素的人群中，糖代谢异常的发生率显著高于一般人群。欧洲心脏调查（the Euro Heart Survey）共纳入欧洲 25 个国家 110 家医疗中心的 4961 例冠心病患者，其中 2107 例因急性心血管事件入院，2854 例为稳定性冠心病1。除 1524 例已确诊糖尿病者外，其余患者均进行空腹血糖（FPG）检测，并对其中 1920 例进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。结果表明，因急诊事件入院的患者中糖代谢异常的发生率高达 71
5、%，稳定性冠心病患者中也高达 66%，亦即至少“2/3”的冠心病患者存在糖代谢异常。如果仅检测 FPG，将会漏诊“2/3”的高血糖患者。图 1 欧洲心脏调查中的血糖分布情况1 随后，研究者分别采用 6.1 mmol/L 和 5.6 mmol/L 两个界值做为空腹血糖受损(IFG)的诊断切点，对数据进行了再分析。结果显示，若采用 FPG 水平 6.1 mmol/L 作为诊断切点，则漏诊 64%的高血糖；如果采用 FPG 水平5.6 mmol/L 作为诊断切点，仍会漏诊 48%的高血糖。这一结果提示，即使调低 IFG 的诊断切点，对糖代谢异常的漏诊率仍很高。因此，为有效提高冠心病患者中高血糖的检出
6、率，应将 OGTT 作为常规检测项目之一。 急性心肌梗死患者中高血糖状况很常见，既往曾认为由应激机制所致。然而在 GAMI 研究（Glucose Tolerance in Patients with Acute Myocardial Infarction）中，分别为急性心肌梗死患者在出院时、出院 3 个月和 12 个月时进行 OGTT，结果显示高血糖人群的比例分别占总人数的 67%、66%和 65%（图 2）2。这一结果显然不能用心肌梗死急性阶段的应激状态解释，提示大约 2/3 的急性心肌梗死患者的确存在糖代谢异常。图 2 GAMI 研究中，高血糖人群的比例一直维持在 2/32NAVIGATO
7、R （Nateglinide and Valsartan in impaired glucose tolerance outcomes research）研究也有相似发现3。该研究在 43509 例冠心病及其高危人群中进行 OGTT 检测，结果显示约“2/3”(62.5%)的受试者合并糖代谢异常（图 3）；在9125 例合并任一心血管疾病、6641 例合并急性冠状动脉综合征史、2830 例接受过冠状动脉血管重建治疗、496 例合并周围血管疾病史、496 例因周围血管疾病接受血管重建治疗或截肢、1047 例合并脑卒中病史、31047 例仅合并心血管危险因素的患者中，存在糖代谢异常者分别占总人数的
8、5.8%、65.9%、68.7%、63.4%、63.4%、67.9%、61.6%，均大致符合“2/3”的规律。图 3 NAVIGATOR 研究中合并心血管疾病患者的糖代谢情况3 除 NAVIGATOR 研究入选了部分中国受试者外，上述研究均是以欧美国家人口为基础所进行的。为了解我国冠心病患者中糖代谢异常的流行病学特征，2005 年由胡大一和潘长玉教授等领导完成了中国心脏调查（the China Heart Survey）4。本研究共入选在三级甲等医院住院的患者 3513 例，入选标准为慢性稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死和急性冠状动脉综合征，除外心律失常和心力衰竭患者。对这些患者糖代谢状况的分析提
9、示，在所有入组患者中，约 80%存在不同程度的糖代谢异常：其中糖尿病为 52.9%（1859 例：既往已诊断 1153 例，此次调查新诊断 706 例），IFG 和/或 IGT 为 20.36%（926 例，除 1 例外均为新诊断）。 除既往已明确高血糖诊断和本次入院 FBG 水平8.0 mmol/L（两次）的患者外，共有 2263 例患者接受了OGTT 试验。分析这些患者的数据显示，如果单纯检测 FBG（以 5.6 mmol/L 为切点），将漏诊 80%的糖尿病患者和 70%的 IFG 和/或 IGT 者（图 4）。 图 4 单纯检测 FPG，将漏诊约 80%的糖尿病和 70%的 IFG 和
10、/或4 上述研究结果表明，在冠心病患者及其高危人群中，糖代谢异常的流行趋势非常严重，但多数患者未得到明确诊断。与欧美国建人群相比较，中国冠心病患者中高血糖（特别是负荷后高血糖）的发生率更高、而诊断率更低。单纯检测 FBG，将漏诊多数高血糖个体。调低 FBG 的正常界值（5.6 mmol/L）并不能有效提高糖代谢异常的诊断率。因此，OGTT 应成为冠心病患者甚至仅存在心血管危险因素者的常规检测项目。 第二部分 糖代谢异常对心血管系统的危害 一、糖尿病是冠心病的等危症 糖尿病是最重要的心血管危险因素之一，糖尿病患者发生致死性/非致死性心血管事件的危险性显著高于一般人群。为比较无心肌梗死病史的 2
11、型糖尿病患者与伴或不伴 2 型糖尿病的心肌梗死患者发生心血管事件的危险性，Haffner 等以芬兰人群为基础进行了研究（即 East-West 研究）5。共入选 1373 例非糖尿病患者以及 1059例糖尿病患者，对其随访 7 年并比较两组患者致死性与非致死性心肌梗死的发生率。结果显示，在校正性别与年龄之后，先前无心肌梗死病史的糖尿病患者与具有心肌梗死病史的非糖尿病患者冠心病死亡的危险性相同，进一步校正总胆固醇水平、高血压与吸烟三项重要心血管危险因素后，两组患者中致死性/非致死性心血管事件的发生率仍然相同。此后，研究者对 Eest-West 研究受试者继续进行了长达 18 年的随访，其结果与先
12、前报道的 7 年随访结果高度一致6（见图 5）。 图 5 无心肌梗死病史的糖尿病患者与具有心肌梗死病史的 非糖尿病患者的冠心病死亡危险性相同5 日渐增多的研究证据显示，糖尿病患者罹患心血管疾病的危险是无糖尿病者的 24 倍。无心肌梗死史的糖尿病患者未来 810 年发生心肌梗死的危险高达 20%，大约等同于已患心肌梗死患者再发心肌梗死的危险。而具有心肌梗死病史的糖尿病患者未来再发心肌梗死的危险超过 40%。基于上述研究结论，2001 年更新的美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南 III （NCEPATP III）指出糖尿病是冠心病的等危症，应被视为冠心病二级预防的重要人群。 二、负荷后高血糖与心血
13、管疾病 FBG 与负荷后血糖是反映血糖水平的两个重要参数。FBG 主要反映 细胞基础胰岛素分泌功能的状况和肝脏胰岛素抵抗的程度，负荷后血糖主要反映餐后 细胞早相胰岛素分泌的功能和外周组织（肌肉与脂肪等）胰岛素抵抗的程度（表 1）。研究显示，与 FBG 相比，负荷后血糖对于心血管事件、心血管死亡和总死亡危险方面具有更好的预测价值。 表 1 FBG 与 OGTT 2 小时血糖的比较 DECODE 研究旨在比较 FBG 与负荷后血糖对死亡的预测价值7。共纳入 10 项以欧洲人群为基础的前瞻性队列研究，包括具有基线 FBG 和 OGTT 2 小时血糖数据的 22514 例受试者，平均随访时间为 8.8
14、 年。分别计算其全因死亡、心血管死亡、心脏性死亡以及脑卒中死亡的风险比。多变量 COX 回归分析显示，在 OGTT 2 小时血糖数值的基础上附加 FBG 数值不能提供更多的预测信息（各种原因导致的死亡均 P0.1），但在 FBG 的基础上辅以 OGTT2 小时血糖，则可显著提高预测能力（全因死亡率 P2.6mmol/L 冠心病糖尿病患者，积极使用他汀类药物降低胆固醇水平，LDL-C 水平控制于 70-80mg/dl，有助于减少心血管事件并改善患者预后；对于 LDL-C2.3mmol/L 或 HDL-C2.3mmol/L 或 HDL-C0.91mmol/L，可以考虑联合应用贝特类或烟酸类药物。
15、3. 合理应用阿司匹林：许多随机化对照试验证实，长期服用小剂量阿司匹林（每日 75-150mg）可以有效降低糖尿病患者心脑血管事件发生率，加之其低廉的价格和良好的安全性，应在临床上大力推广应用。 4. 积极改善生活方式：积极改善生活方式可以有效降低伴有糖代谢异常的冠心病患者心血管事件的危险性，被视为心血管疾病一级与二级预防的基石。其主要内容包括合理的饮食结构与热量摄入、增加体力运动、控制体重、戒烟等。对于轻度的糖代谢异常（特别是与），有效改善生活方式可以延缓甚至避免糖尿病的发生。对于已经发生糖尿病者，改善生活方式可以增进药物治疗效果并减少用药剂量。然而在临床实践中，这些措施远未受到充分重视，故
16、今后应努力提高医生与患者对改善生活方式重要性的认识。 结 语 糖尿病或糖尿病前期在冠心病患者中广泛存在，并可显著影响其预后。与 FBG 相比，负荷后血糖能够更为可靠的预测全因死亡与心血管性死亡。在临床实践中，需加强在冠心病患者或仅存在冠心病危险因素的人群中筛查糖代谢异常，FBG 与 OGTT 试验应作为冠心病患者的常规检测项目。伴有冠心病的糖尿病患者的降糖治疗措施与目标有别于单纯糖尿病患者，积极筛查、早期干预、平稳降糖、综合防控多重危险因素是其核心策略。加强冠心病患者及其高危人群的血糖管理是心血管科医生与内分泌科医生的共同使命。 参考文献 1. Bartnik M, Rydn L, Ferrari R, et al. The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe: The Euro Heart
