社会保障之医疗保险

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1、【社会保障概论结课论文】 社会保障之医疗保险社会保障之医疗保险专业班级：09 会计学 11 班 姓名： 学号：医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。一、医疗保险的起源医疗保险起源于西欧，可追溯到中世纪。随着资产阶级革命的成功，家庭作坊被大工业所取代，出现了近代产业队伍。由于工作环境的恶劣，流行疾病、工伤事故的发生使工人要求相应的医疗照顾。可是他们的工资较低，个人难以支付医疗费用。于是许多地方的工人便自发地组织

2、起来，筹集一部分资金，用于生病时的开支。但这种形式并不是很稳定，而且是小范围的，抵御风险的能力很低。18 世纪末 19 世纪初，民间保险在西欧发展起来，并成为国家筹集医疗经费的重要途径。 1998 年 12 月，国务院发布了国务院关于建立城镇职工基本医疗相关书籍保险制度的决定 （国发199844 号） ，部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求 1999 年内全国基本建立职工基本医疗保险制度。二、医疗保险的职能医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向受疾病威

3、胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。 因此，医疗保险也具有保险的两大职能：风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。医疗保险的范围很广，医疗费用则一般依照其医疗服务的特性来区分，主要包含医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用等。 医疗费用是病人为治病而发生的各种费用，它不仅包括医生的医疗费和手术费，还包括住院、护理、医院设备等的费用。三、医疗保险的分类医疗保险可以按照制度与

4、性质划分为两类：（一）医疗保险制度可以分为： 1、间接医疗保险制度。政府的社会保险机构与私人医疗机构签订合同，病人先自付医疗费，然后再向社会保险机构报销其费用的全部或一部分。这类制度多见于西方工业化国家。 2、直接医疗保险制度。政府直接拥有并管理医疗机构，劳动者的医疗费用全部或部分由国家承担。这类制度多见于社会主义国家。 3、基本医疗照顾。即预防性、治疗性和综合性的卫生保险服务。包括营养改善、卫生用水供应、母婴照顾、对主要传染病的免疫、流行病的预防和控制，以及常见病的治疗等内容。这类制度多见于发展中国家。享受医疗保险的条件，根据就业期限或交纳保险费的期限确定。通常情况下，医疗保险的资格条件与疾

5、病保险的资格条件相匹配，享受疾病保险现金补助者就可享受医疗服务。中国的现行医疗保险制度，分为国家机关、事业单位实行的公费医疗制度和企业实行的劳保医疗制度。医疗费用由国家或企业承担，80 年代后期试行由个人负担部分费用的办法。（二）医疗保险按性质可以分为：1、商业医疗保险（报销型医疗保险和赔偿型医疗保险）报销型医疗保险（普通医疗保险）是指患者在医院里所花费的医疗费由保险公司来报销。一般分门诊医疗保险与住院医疗保险。 赔偿型医疗保险（专项医疗保险）是指患者明确被医院诊断为患了某种在合同上列明的疾病，由保险公司根据合同约定的金额来给付给患者治疗及护理。一般分单项疾病保险（如癌症保险）与重大疾病保险（

6、10 种、20 种及 30 种等重大疾病保险） 。 上述两类医疗险有相同点但又有不同点，相同点是患病才能获得保险给付，不同点主要是：普通医疗险属全类型即各类疾病都能获得保险给付。专项医疗保险属专项类即某项在保险合同中明确列明的疾病或手术才能获得保险给付。保险公司推出的医疗保险常常会综合上述两大类保险的一部分来组合成。 2、津贴给付型医疗保险 简而言之，津贴给付型医疗保险是保险公司按照合同规定的补贴标准，向被保险人按次、按日或按项目支付保险金的医疗保险。理赔与实际发生的医疗费用无关，无须提供发票。 无论得了什么病，在治疗中花了多少钱，赔付标准不变。如果在多家公司投保，就能从多家公司得到理赔金，不

7、管投保多少份都进行给付。这部分津贴可以对因住院产生的医疗费用之外的其他损失进行补偿，如因病假所产生的收入损失、交通费用等。 “锦上添花”的津贴给付型医疗保险通常来说，如果已经参加了社会医疗保险，则比较适合选择重大疾病保险搭配津贴给付型医疗保险。津贴给付型医疗保险与社会保险没有直接联系，只要住院或者手术，保险公司就必须赔偿。3、费用型医疗保险 费用型医疗保险则是根据客户实际发生的医疗费用支出按保单约定的保险金额给付保险金。目的是补偿客户的医疗费，理赔时需要客户出具门诊或住院发票，理赔范围与“社保” 基本一致。 无医保如何购买：首先投保费用型医疗保险因为根据现在的医疗水平，一般的疾病住院治疗时间为

8、 10 天左右即可，投保费用型产品，合理住院医疗费用若按 80%的比例报销，就可以报销大部分医疗费用。若投保津贴型医疗保险产品，通常只能在第 4 天获得理赔，如果住院天数是 10 天的话，按每日津贴 250元，可赔付 1500 元，相对而言，理赔的金额较少，而被保险人在住院 10 天内的开支应该远远大于这个数字，所以建议首先投保费用型，之后考虑购买津贴型。 有医保如何购买：津贴型医疗保险和费用型医疗保险互补中国目前现行的社会医疗保险政策分为两个部分，一是门急诊费用，二是住院费用。一般来说，门急诊费用约有 80%由自己承担。一笔万元左右的住院费用，一般自己承担比例约为 30%，而一笔 10 万元

9、左右的大病住院费用，20%由自己承担。 此外，社会医疗保险还有严格的限制。新药、进口药、贵药都不在社会医保报销范围之内。对于交通事故所造成的医疗费用，社会医保是不报销的。除此之外，在疾病期间经常发生的费用，比如营养费、护工费、误工费等更不在报销范围之内。 所以，有医保的人投保住院医疗保险，可考虑购买费用型和津贴型互补。选择费用型住院医疗保险也是有益的补充。4、社会医疗保险 中国五十年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工社会医疗保险。它是国家社会保障制度的重要组成部分，也是社会保险的重要项目之一。 医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此，医疗保险制度通常由国家立法，强制实

10、施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险金由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。 医疗保险就是当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。 中国的医疗保险实施四十多年来在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极的作用。但是，随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度已难以解决市场经济条件下的职工基本医疗保障问题。四、医保的相关政策国务院于 1998 年 12 月下发了国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 （国发199844 号） ，部署全国范围内全面推进职工医疗保

11、险制度改革工作，要求 1999 年内全国基本建立职工基本医疗保险制度。 （一）基本医疗保险的含义： 就是当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。 （二）医疗保险费的缴纳：城镇居民医疗保险费用为：121.00 元/人/年； 企业 10% ，个人 2%+3 元 （基本医疗：企业 9% 个人 2% ， 大额互助：企业 1% 个人 3 元） 。职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资 60%的，以上一年本市职工月平均工资的 60%为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资 300%以上

12、的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费。无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。 （三）单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户的标准： 1、不满 35 周岁的职工按本人月缴费工资基数的 0.8%划入个人帐户； 2、35 周岁以上不满 45 周岁的职工按本人月缴费工资基数的 1%划入个人帐户； 3、45 周岁以上的职工按本人月缴费工资基数的 2%划入个人帐户； 4、不满 70 周岁的退休人员按上一年本市职工月平均工资的 4.3%划入个人帐户； 5、70 周岁以上的退休人员按上一年本市职工月平均工资的 4.8%划入个人户。五、医疗保

13、险的相关制度中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。目前，用人单位的缴费比例为工资总额的 6%左右，个人缴费比例为本人工资的 2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。 为保障

14、参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长，中国政府加强了对医疗服务的管理，制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。为配合基本医疗保险制度改革，国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革。通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制，努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。 在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度，为贫困人口提供基本医疗保障。 中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。到 2001 年底，全国 97%的地市启动了基本医疗保险改革，参加基本医疗保险的职工达 7629 万人左右。此外，公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口，中国政府正在将这些人口逐步纳入到基本医疗保险制度中。