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1、中文摘要中文摘要题目：J I I 芎嗪对姬娠肝内胆汁淤秘症忠者血管内皮生K I - Yr 表达f E J f l “ J硕士研究生姓名：高军导师姓名：蒋犁教授侄慕兰教授学校名称：东南大学闩的：1 ，研究妊娠肝内胆汁淤积症( I C P ) 患者血清对脐静脉内皮细胞( H U V E C ) 分泌血管内皮生长因子( V E G F ) 的影响，探讨V E G F 与妊娠肝内胆汁淤积症发病的关系。2 检测中药川芎嗪对V E G F表达的影响，并为川芎嗪用于预防和治疗妊娠肝内胆汁淤积症提供理论依据。方法：1 用胶原酶灌注法行原代H U V E C 培养，G i e m s a 染色行形态学观察， 】
2、鼠抗人筇V n l l , q ：f 抗体进行内皮细胞鉴定及纯度分析。2 ，选取I C P 患者2 2 例及正常孕妇1 3 例，抽取静脉血清，追踪随访至女娠结局，统 卜两组临床特征。随机选取各1 2 例进行以下实验。3 M T l 、浊检测不同浓度的I C P患打血清及正常孕妇舡清( o 、5 、1 0 、1 5 、2 0 ) 对内J 史细胞活J J 的影l 扎榆洲小1 I i J 浓度的 川芎嗪( 0ug m i 、2 5ug m 1 、5 0 I I l l 、l O Oug m i 、2 0 0ug n _ l I ) 对2 0 I C P 患者血清孵育的内皮细胞活力的影响，并与2 0
3、正常孕妇血清对照。4 E L I S A 法检测不同浓度的I C P 恤清及正常孕妇血清( 1 0 2 0 ) 作用不同时问( 1 2 小时、2 4 小时、3 6 小时) 对内皮细胞分泌的V E G F 壤I 的影响。5 J 1 j 不同浓度的川芎嗪( 0ug ，I r d 、2 5u m l 、5 0 u m l 、l O Op m l 、2 0 0ug ，m 1 ) I 坝2 1 1 I C P患者血清孵育的内皮细胞，用E L l S A 及免疫细胞化学技术分别检测细胞培养上清及胞浆中的V E G F圭 ir 1 瞪，并j2 0 【l ：常孕妒1 血清对照。结果：1 M T I “ 实验结
4、果显示，随着恤清浓度的升商，I C P 细内皮细胞0 D 值逐渐减低，而】E 常孕妇组内皮细胞O D 4 9 0 值逐渐增高。两组5 浓度组O D 4 9 0 值与o 浓度组比较P 0 0 5 ：1 0 、1 5 、2 0 浓度纽O D , 。o 值与o 浓度组比较P 1m m o | L 高浓度时，上述酶活性则转为不可逆，现“酶漏现象”。阻塞性黄疸的肝细胞线粒体A T P 台成能力明显下降，肝细胞内A T P 含量明显减少，其线粒体I 呼吸l l I 期( 二磷酸腺苷激活) 明显减弱，而l v 期( 基础) 正常，说明线粒体呼吸链功能异常，进一步研究证明，胆汁酸损害了肝细胞线粒体的电子传递陋
5、】。胆汁淤积患者血浆及红细胞内脂质过氧化物增加，体外实验证明氧自由基参与，胆汁酸的细胞毒作用，应用抗氧化荆可保护细胞而抑制脂质过氧化终产物r M D A 】的产生l 卅。近年发现，胆汁酸可以引起细胞凋亡及坏死，并与胆汁酸的浓度及作H | 时问有关，低浓度的胆汁酸导致肝细胞凋亡，高浓度的胆汁酸则导致肝细胞坏死，胆汁酸处于高浓度时与细胞短时间接触即可引起凋亡1 5 1 。目前，胆汁酸对胎儿细胞的损伤的研究较少，给大鼠静脉点滴混合胆汁酸，发现随着外周血中胆汁酸浓度的升高线粒体谷草转氨酶活性上升，肝组织的能量负荷呈进行性下降，光学显微镜下见细胞肿胀，空泡变性，电子显微镜下见肝细胞线粒体肿胀，基质密度下
6、降线粒体膜的完整性破坏个别线粒体完全空泡化。葛霞等1 2 S l 对因I C P 而死产新生儿的心肝肾组织进行病理检查，发现心肌细胞、肝细胞、肾曲小管上皮细胞均呈空泡变性肺泡腔充满棕黄色颗粒，肾小管管腔内可见淡黄色均质管型。从以上报道中看出，细胞中的空泡可能为肿胀、空泡变的线粒体。1 2 2 胆红素与I C P 胎儿窘迫的关系赵纯全等p I 报道了5 0 1 例I C P 患者的临床分析，发现有黄疸的I C P 患者其发生羊水粪染、新生儿A D g a r 评分7 分及围产儿死亡率较无黄疸者显著增高，6 例围产儿死亡均发生在有黄疸者。说明 胆红紊对胎儿有一定毒性。胆红素本身具有细胞毒性，可以抑
7、制神经细胞的氧化磷酸化A T P 产生减少，与小肪神经元培养时，可以选择性地诱导小脑颗粒神经元凋亡p 0J 。与脐血红细胞培养，可以引起红细胞A T P 酶活性下降等【3 l 】。间接胆红索在水中的溶解度极低，易溶于脂类，易与细胞膜脂类结合，降低细胞的流动性，艟红素可以增加胆汁酸的细胞毒作用，使胆汁酸的毒性加大，_ 能足通过增加胆汁酸与磷脂的比率所致【6 1 。1 2 3 胎盘绒毛间腔狭窄与I C P 胎儿窘迫的关系 目前普遍认为n 高浓度胆汁酸有浓度依赖性血管收缩作用，可使胎盘绒毛表面血管痉挛，绒毛静脉血管阻力增加，滋养细胞肿胀，绒毛间腔缩小，血流最减少，胎盘血流灌注不足导致胎儿缺氧甚至死亡
8、。王晓东等f 3 2 J 利用人离体胎盘小叶双面灌流模型，比较正常胎盘膜及I C P 胎盘膜对氧的扩散功能，发现I C P 胎盘小叶对氧的转运速度在各时间点与正常胎盘小叶相似，说明I C P 胎盘膜对氧的扩敞功能正常。刘伯宁等删对I C P 胎盘进行组织汁量学测定表明，I C P 忠者绒毛问腔严均 绒毛实质的2 9 0 4 ，明显小于正常者( 3 7 7 7 ) ，而胎盘绒毛血管的交换面积尚在正常范围。正常情况下。J l f i 枯胎儿循环有2 倍咀上的储备力绒毛间腔血流量仅有5 0 参与胎儿交换即可供给胎儿氧7 8 m L k 21 - m i n ，明显超过胎儿生理需要的5 m L k 9
9、 1 m i f f l ，只有当绒毛问腔血流星减少趔过5 0 时才会危及胎儿增加胎儿缺氧的危险。因此，I C P 忠者胎盘绒毛问腔狭窄使得胎盘的钒储街力下降，一旦超过5 0 ，特别是合并有较频繁宫缩的情况下，胎儿可能会因为急性缺瓤而发生窟内钾迫，并处理不及时可致胎死宫内。东南大学硕士学位论文1 t 2 4 羊水胎粪污染与I C P 胎儿窘迫的关系羊水胎粪污染率高是I C P 的一个临床特点，可高达5 8 3 。多数学者认为羊水胎粪污染与胎儿缺氧有关。羊水中的胎粪可刺激脐血管收缩，严重时出现坏死、溃疡引起脐血流急性减少，胎儿宫内缺氧及死亡，部分原因是胎粪中甘胆酸的作用。胆汁酸是胎粪的主要成分之
10、一，它可刺激胎儿纬肠运动，促进胎粪排泄进步加重l l f i 粪污染，造成恶性循环。”J 。I “清总| l j l 汁限埔豳倍数越人，羊水发生重度污染的可能性越大”“两者呈正相关。1 2 5 甾体激素代谢障碍与I C P 胎儿窘迫的关系甾体激索代谢障碍可导致胆汁酸、胆红素的升高，从而引起胎儿宫内窘迫。I C P 的发病与雌激素密切相关”，雌激素可妨碍肝细胞刘胆盐的摄入、转化和排泄，从而导致血清总胆汁酸的升商。服含雌、孕激素避孕药的妇女发生胆汁淤积的表现与I C P 相似。亦有动物实验表明，应用犬剂量的雌激素能造成可逆性肝内胆汁淤积，而孕激素可强化此作用。炔诺酮( 一种人T 含成孕激素) i
11、t 5 I l 碍胆红素与葡萄糖醛酸结合后分泌到微胆管，引起血中结台型胆红素浓度升高。目前f 临床f ：治，I C P用地塞米松和s 一腺苷蛋氨酸的作用原理之一即为使胎盘产生的雌激素减少，对抗雌激素的胆汁淤积作用，改善肝脏对胆汁酸的代谢功能，从而改善围产儿的预后。1 2 6 血管内皮因子 目前，较为公认的除了肾素一血管紧张素醛固酮系统，前列腺素类物质等对正常妊娠血管功能调节有一定作用外，血管内皮细胞产生的N 0 1 3 7 1 、内皮素I 、I C A M 【3 9 1 及血管内皮生长因子【帅l ( V E G F )等一系列血管内皮因子对血管功能调节的影响更大。这些血管内皮因子可导致胎盘血管
12、痉挛，影响胎盘循环和脐血流量，使胎儿的储备力下降。易造成胎儿窘迫、死产、死胎及早产等不良后果。若发病早则可影响胎儿的生长发育致使胎儿宫内发育迟缓。综上所述，I C P 的发病机理尚不清楚，提示可能的因素为：妊娠时雌、孕激素随着妊娠进展而增加，部分妇女肝脏代谢雌、孕激素的能力不足，低于正常，使这部分妇女出现了J 丌= 内胆汁淤积及脂类代谢紊乱。血中胆汁酸及胆红素升高，高浓度的胆汁酸、胆红索通过胎盘进入胎儿体内，通过其细胞毒作用破坏线粒体膜，产生氧自由基出现呼吸链功能障碍和胎儿对氧的利用障碍，A T P 产牛下降胎儿维持生长代谢的能源物质减少，代谢旺盛的重要器官如肝脏及肾上腺等功能减退甾体激素和皮
13、质醇的生成下降。加上胎盘绒毛问腔缩小，胎盘血管痉挛，血流量减少及血液流变学异常等，使胎儿的储备力下降，易造成胎儿窘迫、死产、死胎及早产等不良后果。若发病甲I 则可影响胎儿的生长发育致使胎儿生长受限。1 3I C P 治疗进展目前，对I C P 尚无特异的治疗方法，I C P 的危害主要在胎儿，可引起早产、胎儿窘迫及胎儿的突然死亡，也有少数孕妇因凝血机能受影响以致产后出血。因此I C P 的药物治疗目标是缓解瘙痒症状，降低血胆酸浓度，改善肝功能，从而降低因高胆酸血症所致的胎儿窘迫、死胎及预防产后出血发生。药物治疗应选对孕母、胎儿及新生儿均无不良影响者。1 3 1 地塞米松( d e x a m
14、e t h a s o n e )妊娠期间的雌激素主要来自胎儿胎盘单位，胎儿肾上腺合成的硫酸去氢表雄酮( D H A s ) 是胎盘产生雌激素的前身物质，地塞米松能通过胎盘抑制胎儿肾上腺分泌的D H A S ，从而降 t S t 中雌激素水平，以减轻胆汁淤积的病理变化；且地塞米松兼有促进胎肺成熟的作用，以避免早产所致的新生儿呼吸窘迫综合症，并可缓解瘙痒症状，使血胆汁酸、A L T 、雌三醇( E 3 ) 、雌二醇( E 2 ) 等明显降低，对母儿无难副作用。故地塞米松是治疗I C P 的首选有效药物【4 l l 。1 3 2S - 腺仔蛋氨酸( S - a d c n o s y l m e
15、t h j O B j i 2 e ，S A M e )商品名思美泰。其活性成分为S - 腺苷一L 蛋氮酸( s a d e n o s y L m e I I l i o n i n e ) 是一种普遍存在于所有啦物仆t I t f 自乍珊r I ：分r 结构在人体内腺f f i f 缸敞蛋钮酸羽I 腺”合成，j F 作为y I ：# 乍物反臆的底第1 章文献综述物遍布机体所有组织之中，它作为甲基供体和生理性巯基化合物的前体，参与体内重要的生化反应。在肝内腺苷蛋氨酸通过使质膜磷脂甲基化而调节肝细胞膜的流动性，保证细胞的正常生理活动同时通过巯基反应促进肝细胞的解毒功能。因而增加肝细胞内的内生解
16、毒化合物如半胱氨酸、谷胱甘肽、牛磺酸和辅酶A 等的合成。只要肝内腺苷蛋氨酸的生物利用度在正常范围内，这些反应就有助丁：防止肝内胆汁淤积。近年来腺苷蛋氨酸被公认为足治疗肝内胆汁淤积的有效药物。I 3 3 乌索脱氧胆酸( u r s o d e o x y c h 0 1 i c a c i d ，U D C A )又名熊脱氧胆酸，是一种天然的水溶性胆汁酸。其作用机制尚不明了，可能与下列因素有关：改变胆汁酸池的成分，增加胆汁酸池的亲水性，替代肝细胞膜上疏水性、细胞毒性大的内源性且日汁酸；抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收而改善肝功能，降低血胆酸水平：利胆作用，防止胆汁淤积，降低血清胆红素。许多学者对应用U D C A 治疗I C P 进行了临床研究，结果表明可明显改善瘙痒症状及肝功能指标，并改善胎儿预后，避免了死胎、死产的发生，对母儿均未发现有副作用1 1
