冠心病诊治新进展

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1、冠心病诊治新进展冠心病诊治新进展河北医科大学第二医院心内科河北医科大学第二医院心内科 李拥军李拥军7月月15日下午女子与局长开房后猝死日下午女子与局长开房后猝死山东山东27岁博士生路边猝死岁博士生路边猝死6月月17日上午日上午8点点30分左右分左右丁霄汉，40余岁，心梗猝死小品演员高秀敏半夜突发急性心梗猝死家中小品演员高秀敏半夜突发急性心梗猝死家中著名相声演员侯耀文因突发心肌梗塞去世 ，享年著名相声演员侯耀文因突发心肌梗塞去世 ，享年59岁岁著名导演谢晋参加母校百年校庆时猝死酒店著名导演谢晋参加母校百年校庆时猝死酒店古 月马 季猝死的企业家猝死的企业家爱立信中国总裁杨迈在健身时猝死爱立信中国总

2、裁杨迈在健身时猝死麦当劳原董事长兼首席执行官吉姆麦当劳原董事长兼首席执行官吉姆坎塔卢波猝死坎塔卢波猝死香港名嘴冯两努参加金融风暴研讨会时突 发心脏病猝死香港名嘴冯两努参加金融风暴研讨会时突 发心脏病猝死猝死的年轻人猝死的年轻人高考状元今北大才子缘何离奇猝死？高考状元今北大才子缘何离奇猝死？猝死的年轻人猝死的年轻人成都成都32岁岁IT精英猝死上班途中精英猝死上班途中昆明一未满昆明一未满18岁少年网吧猝死岁少年网吧猝死2009年年04月月27日日14时时40分，彭仕忠分，彭仕忠“躺躺”在网吧冰冷的地板上在网吧冰冷的地板上主要内容主要内容 对冠心病发病机理的认识对冠心病发病机理的认识 冠心病诊治方面

3、的进展冠心病诊治方面的进展 复方丹参滴丸治疗冠心病的机理复方丹参滴丸治疗冠心病的机理定义定义 病变部位：冠状动脉病变部位：冠状动脉 性质：心肌缺血、缺氧性质：心肌缺血、缺氧 病因：冠状动脉狭窄病因：冠状动脉狭窄粥样硬化粥样硬化冠脉痉挛冠脉痉挛冠脉结构简图冠脉结构简图左主干左主干（Left Main）前降支前降支（Left Anterior Descend）回旋支回旋支（Left Circumflex）右冠状动脉右冠状动脉（Right Coronary Artery）病理图片病理图片 平滑肌细胞、巨噬 细胞及平滑肌细胞、巨噬 细胞及T淋巴细胞淋巴细胞 结缔组织基质和平 滑肌细胞的增生结缔组织基质

4、和平 滑肌细胞的增生 脂质 ，主要是胆固 醇脂质 ，主要是胆固 醇病因血脂分类病因血脂分类 乳糜微粒乳糜微粒 极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白(VLDL) 中等密度脂蛋白中等密度脂蛋白(IDL) 低密度脂蛋白低密度脂蛋白(LDL) 高密度脂蛋白高密度脂蛋白(HDL) 病因血脂异常病因血脂异常病因血脂异常病因血脂异常病因血脂异常病因血脂异常吸烟吸烟 烟草的烟雾中含有：丙酮、砷、丁烷、镉、一氧 化碳、三氯二苯三氯乙烷、甲醛、氢氰酸、甲醇、 尼古丁、苯、丙二醇、甲苯、氯乙烯众多的有害 物质烟草的烟雾中含有：丙酮、砷、丁烷、镉、一氧 化碳、三氯二苯三氯乙烷、甲醛、氢氰酸、甲醇、 尼古丁、苯、丙二醇、甲苯、

5、氯乙烯众多的有害 物质 l年后，戒烟者患冠心病的危险性降低一半年后，戒烟者患冠心病的危险性降低一半 510年后，戒烟者发生脑卒中的危险性降至一般 人群水平年后，戒烟者发生脑卒中的危险性降至一般 人群水平 15年后，患冠心病的危险降至非吸烟者水平年后，患冠心病的危险降至非吸烟者水平高血压高血压 我国人群血压水平从我国人群血压水平从110/75mmHg开始，随着血压水平升高而心血管发病危险持续增加开始，随着血压水平升高而心血管发病危险持续增加 与血压与血压180/110mmHg时，心血管发病危险增加时，心血管发病危险增加10倍倍IHDIschemic Heart DiseaseProspectiv

6、e Studies Collaboration. Prospective Studies Collaboration. LancetLancet. 2002;360:1903. 2002;360:1903- -1913.1913.收缩压收缩压收缩压收缩压舒张压舒张压舒张压舒张压Usual Diastolic BP (mm Hg)Usual Diastolic BP (mm Hg)5050- -59 years59 years6060- -69 years69 years7070- -79 years79 years8080- -89 years89 yearsAge at risk:Age a

7、t risk:4040- -49 years49 years2562561281286464323216168 84 42 21 10 080809090100100 1101107070IHD MortalityIHD Mortality (Floating Absolute Risk and 95% CI)(Floating Absolute Risk and 95% CI)Usual Systolic BP (mm Hg)Usual Systolic BP (mm Hg)5050- -59 years59 years6060- -69 years69 years7070- -79 yea

8、rs79 years8080- -89 years89 yearsAge at risk:Age at risk:4040- -49 years49 years2562561281286464323216168 84 42 21 10 0120120140140160160180180血压、年龄与冠心病死亡率血压、年龄与冠心病死亡率(100(100万人群资料分析万人群资料分析) )降压治疗临床试验荟萃分析结果T = treatment C = controlNon-fatal events Fatal eventsTCTCTCTC0 % reduction in oddsStroke 39%C

9、HD 16%Vascular deaths 21%All other deaths 2%Numbers individuals20040060080010001200收缩压和舒张压收缩压和舒张压收缩压收缩压 (mm Hg)舒张压舒张压 (mm Hg)糖尿病糖尿病 冠心病的等危症冠心病的等危症MRFIT 12MRFIT 12年前瞻性随访观察年前瞻性随访观察年前瞻性随访观察年前瞻性随访观察 （增加（增加（增加（增加CVDCVD死亡人数死亡人数死亡人数死亡人数/1/1万万万万/ /年）年）年）年）危险因素危险因素危险因素危险因素糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病非糖尿病非糖尿病 24 24 吸

10、烟（吸烟（吸烟（吸烟（2020支以上支以上支以上支以上/ /日）日）日）日）59 2659 26 TCTC（ 280mg%280mg%）68 3268 32 SBPSBP（ 200mmHg200mmHg）189 116189 116动脉粥样硬化的机理动脉粥样硬化的机理Endothelial Dysfunction in AtherosclerosisEndothelial Dysfunction in Atherosclerosis内皮功能失调内皮功能失调动脉粥样硬化发展过程动脉粥样硬化发展过程动脉粥样硬化发展过程动脉粥样硬化发展过程IL-18 and plaque formation 病理解

11、剖病理解剖 内膜、中层、外膜内膜、中层、外膜 动脉内膜疾病动脉内膜疾病 斑块斑块 纤维帽纤维帽 脂质核脂质核病理解剖病理解剖炎症标记物 （CRP等）N Engl J Med, 2005稳定性心绞痛稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛心肌梗死猝死心肌梗死猝死AMI心电图分类方法的演变心电图分类方法的演变?世纪年代以前的分类方法世纪年代以前的分类方法 急性透壁性心肌梗死急性透壁性心肌梗死(Q) 急性心内膜下心肌梗死急性心内膜下心肌梗死 (无无Q)?世纪年代以后的分类方法世纪年代以后的分类方法 波型心梗波型心梗 非波型心梗非波型心梗AMI心电图分类方法的演变心电图分类方法的演变?新近的分类方法新

12、近的分类方法 段抬高型心梗（）段抬高型心梗（） 非段抬高型心梗（）非段抬高型心梗（）? 优点优点: ST变化明显早于变化明显早于Q波波(8-12 , 72h) 指导治疗指导治疗Acute Coronary SyndromeUnstable Unstable AnginaAnginaNonNon- -Q Q Wave MIWave MIQ Wave Q Wave MIMIST段抬高形态段抬高形态急性冠脉综合症发病机理急性冠脉综合症发病机理ECG ST段变化的意义段变化的意义0 30 60 90 120 150 1801086420天数天数ST ACST- waveinversion6个月死亡率对

13、比个月死亡率对比, %Savonitto S, et al. JAMA. 1999;281:707-713.ST变化与死亡率变化与死亡率0 30 60 90 120 150 180GUSTO-IIb StudyST压低程度和心肌梗死压低程度和心肌梗死?当当ST 段压低的心电图导联段压低的心电图导联3 个个, 或压低幅度或压低幅度0.2mv 时时, 发生心梗的可能性增加发生心梗的可能性增加34 倍倍UAP高危指征高危指征?年龄年龄75 岁岁 ?静息心绞痛的发作时间静息心绞痛的发作时间20min ?48h 内发作有恶化内发作有恶化 ?静息心绞痛发作时伴心电图一过性静息心绞痛发作时伴心电图一过性ST

14、 段压低段压低 ?新出现束支阻滞或持续性室速新出现束支阻滞或持续性室速 ?发作时症状较重发作时症状较重, 出现肺水肿、杂音加 重、低血压、心动过缓等。出现肺水肿、杂音加 重、低血压、心动过缓等。AMI对应导联对应导联ST改变的意义改变的意义AMI对应导联对应导联ST改变的意义改变的意义?多发生在几小时内，多发生在几小时内， 24h 内消退内消退 ?压低的幅度与梗死区压低的幅度与梗死区ST段抬高的幅度相关段抬高的幅度相关 病死率、合并症的发生率更高病死率、合并症的发生率更高, 尤其对应性 改变出现在下壁导联时尤其对应性 改变出现在下壁导联时 ?对应改变在前壁导联出现时对应改变在前壁导联出现时, 可能还代表相 应部位存在一定程度的缺血可能还代表相 应部位存在一定程度的缺血 ?ST 段压低段压低12d, 振幅振幅0.45mV 者者, 常是多 支病变常是多 支病变男，男，68岁，胸痛岁，胸痛3小时小时后壁后壁AMI?V1、V2导联上R波逐渐增高、增宽，从 rS型演变为RS或Rs型，R0040秒 R S1 ?V2、V3导联ST段压低02mV ?V7V9导联出现ST段弓背向上的抬高和 病理性Q波病理性Q波以