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1、 成都军区联勤部机关医院肿瘤科介绍直肠癌的手术沿革(一) 腹会阴联合直肠切除最早经会阴途径切除直肠肿瘤的是 Faget(1739)，Lisfrance(1826)和 Verneuil(1873)。他们都是经过会阴部在腹膜返折以下将肿瘤切除。这种手术效果很差，患者大多在 2 年内死于癌复发或转移。而且常常受到会阴部脓肿的煎熬。取得积极进展的是 Lockhart-Mummery(1926)和 Allingham(1879)，Lockhart-Mummery 采用了经腹股沟结肠切开术，Allingham 则采用结肠切开术和抗菌原则来控制脓肿形成。他们的做法是：首先经过左髂窝处环形切开结肠，并探查腹腔
2、内是否存在转移和直肠肿瘤切除的可能性，经过结肠切开的地方反复灌浇结肠和直肠，23 周后进行经会阴部直肠肿瘤切除。其体位是左侧卧位。手术时尽量切除直肠(通常 2025cm)，直乙状结肠远端关闭，原腹股沟结肠切开处就作为永久造瘘口。这种手术成都军区联勤部机关医院肿瘤科发现在当时有两种缺点：它不能充分处理高位直肠肿瘤，另外一点是粪便进入远断端的盲端而造成盲端粪瘘。虽然如此，直到 20 世纪 30 年代，此手术仍然成为英国和美国处理直肠癌的标准手术。1932 年，Gabriel 报告这一手术的直肠癌切除率为 50%，手术死亡率为 11.6%，5 年生存率为 40%。直肠癌手术治疗变革的最重要一步是 E
3、rnest Miles 所带来的。他还在 St.Marks 医院做临时外科医生时即注意到经会阴部直肠癌切除的病人 95%均会复发。这促使他研究直肠癌扩散的病理学特征并得出了直肠癌沿上、中、下 3 条途径进行淋巴转移，要根治肿瘤必须对这 3 条途径的淋巴结进行彻底清除的结论。即彻底切除整个直肠，肛管和括约肌，大部分的肛提肌和坐骨直肠窝内的脂肪，大部分的乙状结肠及其次系膜，以及肠系膜下血管和部分的盆底腹膜。为此提出必须经过腹部和会阴部进行联合手术，于是诞生了直肠癌的腹会阴联合切除术即Miles术”。(二)经骶骨的直肠癌切除在欧洲，外科医生对直肠癌的切除采用了不同的手术径路即经骶骨径路，而不是经会阴
4、部。Kocher在 1875 年第一次描述了这种手术方法，后来 Kraske(1885)普及了这种手术。这种手术的方法是病人取侧卧位，在肛门之后骶骨表面取垂直切口，切口偏向中线一侧或另一侧，尾骨或一至两个骶骨予以切除后能很好暴露并达到直肠后面和肛提肌上面，然后向上打开直肠一侧的腹膜，尽量下拉结肠并分离直肠上动脉，可以结扎切断。下方肠管尽量切除，此前，直肠和肛管已被全部切除，远段结肠被提出骶骨区外作为“骶区肛门”。此后，许多人如 Bordenhewer，Rose，Hoehenegg，Billroth，Rehn，Heineke 和 Rydygier等，对这种手术方式做了不同的改良。这种术式也因此迅
5、速在欧洲大陆成为直肠癌手术的首选。然而不久，成都军区联勤部机关医院肿瘤科意识到高位的直肠癌可以保留肛管和肛门括约肌，并可以保持肠道的连续性。这种观念的改变也因此促进了保留肛门括约肌手术切除的发展。(三)保留肛门括约肌的直肠癌切除术 Kraske 是第一个尝试经骶骨直肠肿瘤切除后将下拉结肠和直肠远断端进行吻合的人。他开始时将乙状结肠与直肠残断的 1/3 进行吻合，几周后粪瘘口自行关闭，肠道连续性自然恢复。虽然有一些其他外科医生重复了同样的手术，但是由于吻合常常脱落，瘘口难以愈合，因此此术式难以推广。为了改进术式，Hochenegg(1888、1889)设计了一种更为安全的术式，他首先按经骶骨路径
6、切除直肠癌，然后将直肠残端经肛门翻转，近端结肠下拉经翻转的直肠拉出，在肛门外将结肠和肛管进行吻合。虽然这种方法比 Kraske 的方法成功率高，但仍常常出现吻合口破裂。为此，Hochenegg 设计了 Durchzug 方法，即直肠残端经肛门翻转后，剥除其黏膜并回复到盆腔里，结肠经过剥除黏膜后的直肠残端被缝合到肛门边缘皮肤。其目的就是希望剥除黏膜的直肠能更坚固地结合结肠浆膜。这种术式在当时的 984 例病人总的死亡率是 11.6%，有一半的病人肠道得以延续。但是其 5 年生存率较差，大约 30%，主要是局部复发死亡。由于不能充分处理向上方播散的肿瘤细胞，本术式变得不安全，所以经骶骨切除的术式渐
7、被弃用了。但是保留括约肌的观念从未被放弃，只是由于 Miles 的肿瘤扩散理论认为保留肛管盲肠是不明智的，他认为经腹可以保证向上扩散的癌细胞被充分处理，而向下扩散的癌细胞只有经会阴切除肛管直肠才能彻底清除。Miles 关于直肠癌淋巴扩散的病理观察统治了此后 30 年的关于直肠癌外科治疗的理论。他们确信，不管直肠肿瘤位于哪一段，病人必须接受腹会阴联合直肠癌切除并进行结肠永久造瘘。这些观点直到 20 世纪 30 年代几位学者(如 Dukes(1930)，Westhes(1930)，Wood 和 Wilkie(1933)，Gabried(1935)等)的观察才得以改变，他们认为 Miles 原先的观
8、察并不全部正确。在仔细观察了经骶骨、会阴部、腹会阴等不同径路的手术切除术后的标本后，他们认为很少存在侧方和下方的扩散。他们同意Miles 关于肿瘤向上扩散为常见途径的说法，但他们认为只有少数的人存在向侧方和向下扩散的途径。他们找出证据认为当肿瘤进展迅速时，直肠上动脉旁的淋巴管受压，其内的淋巴出现反流，而出现向下和侧方的扩散。Glover 和 Waugh(1946)以及 Goligher 等“951)也都进行了同样的描述。Goligher 等观察到l500 例腹会阴联合切除的标本中仅有 30 例(2%)存在远端淋巴扩散，而大多数仍是向上扩散的。基于这些观察，人们就认为治疗直肠癌并不都须切除直肠肛
9、管而破坏肛门括约肌。因此 20 世纪 40 年代初保持肠道连续性和肛门括约肌的观点被重提。不过当时只限于直乙交界区的肿瘤和直肠上 J 乃部位的肿瘤，其理由是必须保留至少 68cm 的残余直肠肛管才足以吻合。虽然远端淋巴扩散被认为较少，但显微镜下观察到黏膜下的扩散还是较常见的，为了充分处理这一部分潜在浸润的可能，认为直肠远端的切除必须在 5cm 以上才得以安全。而这种长度对于多数位于中下 2/3 的直肠癌是不适合的。这个时期保持肠道连续性和自控力的技术是相当精巧的，这些就成为现代外科实践的基础。为了充分清扫向上扩散的淋巴结，出现了腹骶切除术(abdomino-sacralresection)。这
10、种技术经Finsterer(1941)，Goetze(1944)和 dAllaines(1956)在欧洲得到推广，在英国则由 Pannett 推广。其技术主要是：腹部的处理如同 miles 手术，直肠主要血管被结扎和分离后，游离直肠及乙状结肠等，游离段被下拉到盆腔，盆底腹膜覆盖其上，然后病人改变体位(侧翻)，经骶骨行直肠切除，然后进行端端吻合术，尽管这种术式对癌的处理比较充分，但是它仍存在经骶伤口产生粪瘘的危险。此后，这种术式在 20 世纪70 年代由纽约的 Localio 重新提出，并稍微进行了改进，使得整个手术过程中病人采用右侧位而无须改变体位。但是由于其他技术的出现，Localio 的术
11、式渐被弃用。与此同时，出现了前切除吻合术，此术式由 Mayo 诊所(1939、1940)的 Dixon 及其同事所创造，他们的经腹途径直肠前切除吻合术的设计是可行的，在直肠切除后，近端直肠与远段直肠残端行端端吻合，通常缝合两层。这种术式渐渐得到推广并成为直乙交界区和直肠上段肿瘤的主要术式。很多的研究表明，这种术式在处理直乙交界处和直肠上段肿瘤的效果和安全性上与腹会阴联合切除术是一样的。此后，由于认识到单层缝合进行吻合也是安全的，自然前切除技术就被应用于更低位的肿瘤了。由于低位前切除技术的发展而出现了腹肛管拉出技术(abdomino-analpull-tlhroughtechniqnes)，这种
12、术式适用于那些经标准 Dixon 前切除术后而无法进行吻合者。此技术经 Se-brechs，RaynerBabcock 等的改进，最后 Bacon(1945)的描述是这样的：直肠切除后，移除肛管内管道，游离结肠经肛管管道下拉使结肠在肛门外约 5cm。被分离的肛管括约肌重新缝合而形成结肠。约 10 天后，多余的结肠被切除。此后 Black 对此术也进行了改进，他不切开括约肌，而仅行人工扩肛。在 Maunsell-Weir 术式中，残余直肠肛管经肛管被翻转，经肛管下拉结肠，这样残端边缘和下拉结肠边缘在肛管外被缝合在一起。此后，出现的 Tumbull-Cutait 术式其实与 MaunsellWei
13、r 术式一样，但此术式分两步进行，第一阶段结肠经肛管下拉并置留 1014d，第二阶段多余结肠被切除并行结肠和肛管缝合，然后经肛管退回到盆腔内。虽然前面描述的肛管拉出术式比前切除术更能解决低位直肠癌，但此术式从没得到广泛接受。20 世纪 70 年代到 80 年代由于技术的革新而使前面所提到的原则出现变化。1972 年 Parks 对腹肛门拉下式技术做了重要改进。他是经扩张后的肛门来进行肠道吻合的，因此避免了拉下式中对括约肌所造成的潜在的损伤。这不仅仅是技术改进，而且也说明了即使整个直肠去除，将结肠与肛管直肠吻合，仍能达到控制排便的目的。这就有很大的意义了，因为为了保持控便功能而保留 6-8cm
14、的残端就不再需要了。以后更细致的研究认为控便功能主要不在直肠壁，而是在盆底肌，如果盆底肌在手术过程中没有被破坏，则控便功能通常可以保存。具有重要意义的是环行吻合器的应用。1975 年 Fain 及其同事首先将此器械介绍给说英语的国家。1967 至 1972 年间在莫斯科直肠癌研究所，他们曾应用俄国产的 249 钉吻合器进行了 169 例直肠癌病人的手术。并不是全部的手术都是低位的，然而其中却有一定的比例。他们报道了 6 例吻合口裂开，其中 2 例死亡，4 例却完全存活，然而却没有吻合口狭窄或后期狭窄形成的病例。1979 年，Goligher 总结了相同数量的一组病例，认为器械吻合与手术吻合是一样安全的，而且器械吻合可以应用于比经腹手工吻合更低的部位。Healdl980 年报道了这些方法在其他中心的应用也取得成功，说明对大多数外科医生来讲，应用这种新器械可以完成低位保肛吻合术。随着美国 EEA 吻合器及其他的各种可使用器械的出现，这种技术变得更为可靠。而且外科医生也开始重新评价低位保肛术的标准，也导致了中低位直肠癌手术观念的变化，使得成都军区联勤部机关医院肿瘤科（扣扣 610581651）可以为更多的直肠癌病人提供治疗而不必行结肠造瘘术。
