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1、1母儿血型不合母儿血型不合（Maternal-Fetal Blood Group Incompatibility）河北医科大学中医学院中西医结合系 杜惠兰 段彦苍（讲座）母儿血型不合是由于孕妇与胎儿血型不同使母体产生的同族血型免疫性疾病。根据人类血型系统的不同母儿血型不同可分为：Rh 型、ABO 型、Duffy 和 Kidd 血型不合等（1 李笑天。母儿血型不合。中国实用妇科与产科杂志，2001，17（10）：577578） ，其中以 ABO血型不合和 Rh 血型不合多见。发生在胎儿期和新生儿期，是新生儿溶血性疾病中重要的病因，围生儿溶血性贫血、心衰、水肿是其主要症状。根据溶血程度，可导致新生
2、儿早发性黄疸、心力衰竭或核黄疸后遗症，甚至反复发生流产、死胎等。ABO 血型不合是我国新生儿溶血病的主要原因，占 96，也是高胆红素血症常见的原因，占 28.6。我国血型不合占分娩数的 27.7，其中 20发病，5有临床症状。母亲为 O 型者占 ABO 新生儿溶血病的 95以上（同 1） 。ABO 血型不合溶血往往第一胎即可发生，症状较轻，发生溶血病例不多。Rh血型抗原有 6 种，抗原强弱依次为 DECced，其中以 D 抗原最常见，其次为 E 和cE 抗原。Rh 血型不合导致溶血病很少在第一胎发生，约有 1的 Rh 溶血发生在第一胎，一旦发生往往起病早、病情重、病程长，发生胎儿贫血、水肿、心
3、衰、新生儿晚期贫血、溶血性黄疸和核黄疸等，严重者甚至发生死胎或新生儿死亡。ABO 血型不合所致的 HDFN 约占66，Rh 血型不合所致的 HDFN 约占 33，其他血型系统所致的 HDFN 约占 2。Rh 血型不合的发生因人种、民族的不同 HDFN 发生率也不同。在 20 世纪初就有学者如 Dienst 在 1905 年，Mc Quarrie 在 1923 年，Qttenburg 在 1923年提出，妊娠期母体和胎儿的某些疾病可能是母胎间血型不合造成的。1938 年 Darrow 认识到胎儿血是致病的抗原，使母体发生同种免疫(isoimmunization)，产生抗体再通过胎盘至胎儿胎儿发病
4、。1940 年 Landsteiner 和 Wiener 用弥猴（macacus rhesus）红细胞免疫豚鼠和家兔所得的免疫血清可以凝集 85%白种人的红细胞，其余 15%为阴性。1940 年发现 Rh 溶血病的病死率高达 50%。1945 年在新生儿溶血病中试用换血治疗方法。1956 年 Dobbs 及 Cremer 认为阳光有退黄疸的作用，不久又发现黄疸病人的血清经阳光照射后胆红素总量也降低，更说明阳光的作用。经研究发现阳光内有蓝光，它对未结合胆红素的作用比对结合胆红素的作用高 2-3 倍。此光的波长在 420m 左右，是治疗新生儿黄疸的最适合光源。1956-1961 年的新生儿溶血病的
5、病死率进一步降低了 10%。1963 年为了预防胎儿水肿有对某些胎儿施行宫内输血。1965-1967 应用抗 D 球蛋白预防新生儿溶血病，Rh 溶血病的病死率更降至 2%。1960 年以来我国配置了抗 D 血清，对 9717名正常人做了 Rh 血型调查，发现 Rh 阴性仅占人群中的 0.24%，大大低于白种人。从 1957-1977 年的 8 年中，上海市做过血型检查的新生儿溶血病共 835 例，其中 Rh 血型不合者 12 例（D64 例，E25 例，Ce17 例，其他 16 例） ，占 14.6%；ABO 血型不合者 712 例，占85.3%；MN 不合者 1 例。1962 年籍孝诚等换血
6、治疗一例 Rh 新生儿溶血病，1963 年在中华妇产科杂志发表，为我国第一例换血疗法。祖国医学对此早有论述：古籍如隋代篡元方诸病源候论胎黄候称“胆疸” 。 医宗全鉴谓之“胎黄” 。 小儿卫生总论方 妇科铁镜等均曰“胎黄” 。根据临床表现可归属于不同病症，如以新生儿早发性黄疸为主症者，属“胎黄” 、 “胎疸”范畴；以习惯性流产先兆流产死胎为主要表现者，属“滑胎” 、 “胎漏” 、 “胎动碍” 、 “死胎”范畴；以孕期胎儿水肿或羊水过多为主要表现者，属“胎水” 、 “子满”范畴，临床上主要按“胎黄”论治。病因病理2一、 中医病因病理“两神相博，合而成形。 ”胎儿的形成，是以父母先天之精为物质基础，
7、故胎儿的健康与父母的身体素质密切相关。同时又与母亲孕期的摄生息息相关。湿热内蕴孕母平素情志抑郁，气机不畅，肝气犯脾，脾失健运，水湿内生，又肝郁日久化热，湿热互结熏蒸于胎；或孕后摄生不慎，湿热之邪乘虚直入胞中，侵犯胎体而发病。即如论治准绳云：“胎黄之候，皆因乳母受湿热而传与胎也。 ”或孕妇多食辛辣香燥，湿热郁蒸，传与胎儿。肾虚素体肾虚；房劳多产；孕后房事不节而伤肾，冲任失养，系胞无力而发生滑胎、小产等。脾虚湿困脾虚失运，水湿内停，蓄于胞宫，侵及胎体，而致胎水肿满，甚至胎死宫内。血瘀由于湿热蕴郁，以致气滞血瘀，脉络瘀积而发黄。故清张璐医通黄疸说曰“诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无瘀血阻滞也。 ”母儿
8、血型不合其临床表现以湿热内蕴型多见，可兼见肾虚脾虚湿困，及血瘀的表现。二、西医病因病理胎儿分别接受父母各半的基因，因此可能与母亲有不同的血型而发生母儿血型不合。缺乏某种胎儿血型抗原的母体被该抗原致敏后产生相应的抗体，母亲的某些特异性抗体透过胎盘进入胎儿血液循环，与胎儿红细胞产生免疫发应，使红细胞凝集破坏，引起胎儿、新生儿溶血性疾病（haemolytic disease the fetus and newborn，HDFN） 。胎儿红细胞进入母体：胎儿红细胞进入母体多见于经胎盘失血(Transplacental blood loss)，在妊娠期可有少许的绒毛破坏，流产、妇高征、剖宫产、臀产、前置
9、胎盘、胎盘早剥、外倒转术、腹部外伤、羊水穿刺、取胎儿血、取绒毛可能会加重这种损伤，分娩过程中强烈的子宫收缩，绒毛受到破坏，母体血窦开放使的胎儿血液进入母体，发生经胎盘母儿间出血（fetomateral tramsplacental haemorrhage，TPH） （2.王谢桐母儿血型不合的病理生理.中国实用妇科与产科杂志 2001.17（10）：578-580 和中华妇产科学）Rh 血型不合所致 HDFNRh 阴性的母亲第一次怀有 Rh 阳性胎儿时，胎儿 Rh 阳性红细胞可进入母体循环中，引起较弱的原发性免疫反应，在随后的数周内母体产生以 IgM 占优势的免疫抗体，以后产生的IgG 抗体量很
10、少，由于 IgM 不能通过胎盘，因此胎儿不会受累，但此时母体已被致敏。再次妊娠后，母体再接触 Rh 阳性抗原时，即使经胎盘失血的量很少，其主要记忆 B 细胞也能迅速反应，IgG 抗体迅速升高，通过胎盘与胎儿的红细胞结合导致溶血。继发性反应与原发性反应相比仅需要相当少的抗原刺激，即可产生很高的抗体滴度。有少数（约 1%）的 Rh 溶血病发生在第 1 胎，这是因为部分孕妇曾接受过 Rh 血型不合的输血，后另有少数 Rh 阴性孕妇当她尚为胎儿时，由于她的母亲为 Rh 阳性，因此存在血型不合，若此时母亲（孕妇）的血有少量经胎盘进入胎儿体内而使之发生了初发免疫反应，这样当孕妇在第 1 次妊娠其胎儿是阳性
11、时，只要有少量胎儿血进入孕妇体内即可发生次发免疫反应，产生足够量的 IgG 抗体引起发病，这就是所谓的“外祖母学说” 。3.ABO 不合所致 HDFN3若母亲 O 型新生儿 A 型或 B 型，母体产生抗体以 IgG 占优势，IgG 为不完全抗体，分子量小，可通过胎盘。而在母亲 A 型新生儿 B 型和母亲 B 型新生儿 A 型的妊娠中，产生抗体以 IgM 占优势，IgM 为完全抗体，分子量大，不通过胎盘，不会危害胎儿，反而有保护作用，IgM 对进入母体的胎儿红细胞有破坏作用，使之不能产生相应的 IgG 抗体。A、 B 抗原存在于自然界的食物、植物、细菌中，O 型血母亲可以在孕前接触这些抗原而致敏
12、，故 ABO 不合所致 HDFN 可在第一胎发病，其发病率为 50%。由于 A、B 抗原性较弱，胎儿红细胞表面的反应点较成人少，且母体其他组织和分泌液中也存在大量的 A、B抗原，因此产生的抗 A、B 抗体大量的和它们结合，仅有少量的抗 A、B 抗体通过胎盘，因此虽然 ABO 血型不合的发生率高，但发生 HDFN 者只有 10%，并且多数新生儿溶血病的症状也较情。诊断一、诊断要点母儿血型不合：病因及合并症诊断1.病史 母亲过去有分娩过黄疸或水肿新生儿史；母亲有流产、早产、胎死宫内史；母亲曾接受过输血。2.夫妇存在 ABO 或（和）Rh 血型不合ABO 血型不合 母亲血型为 O 型，父亲血型为 A
13、、B 或 AB 者为多见；偶见于母亲血型 A 或 B 型，父亲为 B 或 A 或 AB；还有少数罕见的母儿血型不合如 MN 血型等。Rh 血型不合 如母亲为 Rh 阴性，父亲为 Rh 阳性为多见；很少数母亲虽然是 Rh 阳性即 D 阳性，或 Rh 阴性，但还存在 Rh 系统其他少见因子不合，如 E、C 的不合，需要进行CeDEe 抗体的测定，一边确定血型不合的类型。3.症状与体证：ABO 血型不合 可在第 1 胎发病，可有轻度的面色苍白，轻中度黄疸。Rh 血型不合 胎儿水肿 多见于病情重者，患儿全身浮肿，苍白，皮肤瘀斑，胸腔积液，腹水，心音低，心律快，呼吸困难，肝脾肿大。活产的水肿儿多为早产。
14、黄疸 出生后 45 小时可见，迅速加深，于生后 34 天达到峰值。黄疸开始出现在脸部（血清胆红素约 68102mol/l） ，如胆红素值上升则四肢和躯干也出现黄疸，最后波及手心及足底。胆红素大于 1518/dl 时，面部躯干均呈橙黄但手足心仍为淡黄，如胆红素大于20mg 手足心转为橙黄。贫血 程度不一，轻度溶血者脐带的血红蛋白140g/L；中度溶血者脐带血140g/L，重度者可低于 80 g/L，且常伴有胎儿水肿。出生后溶血继续进行，贫血较刚出生时明显。核黄疸 肌张力减退，嗜睡，吸吮反射弱4. 血型抗体的测定ABO 母儿血型不合 母体免疫抗 A 抗体或免疫抗 B 抗体滴度达到 164，可疑胎儿
15、溶血，如抗体滴度达到 1512 认为胎儿有溶血。但其高低并非都与都与胎儿溶血程度成正比，与此同时还应进行间接抗人球蛋白试验。必要时进行羊水OD450 检察。Rh 母儿血型不合 首先进行间接抗人球蛋白试验（Coombs Test） ，如果间接（CoombsTest 阳性，需要进行抗 D 抗体滴度的测定，抗 D 抗体滴度自 12 开始即有意义。经验认为抗 D 滴度达到 116，胎儿溶血情况加重，需要进行羊水检查，以便进一步确定胎儿溶血严重程度。Rh 母儿血型不合中抗体滴度与胎儿溶血程度成正比，抗体滴度与胎儿税种4死亡危险有关。血型检查时间 孕前、初诊后每隔 2-4 周检查一次。5. 羊水OD450
16、（光密度）的测定当母亲血清血型抗体达到一定高度时，如 Rh 血型不合，抗 D 抗体达到 116，需要进行羊水穿刺。B 超生检查发现胎儿水肿，无论那种母儿血型不合都应考虑进行羊水穿刺，确定病情。正常羊水呈无色透明，或混由少许乳白色胎脂。胎儿溶血后羊水变黄，溶血程度愈重，羊水胆红素愈高，羊水愈黄。应用分光光度计，通过观察羊水在光密度为 450nm 处（OD450）的值计算，确定胎儿溶血度，决定处理方案。任何时候OD450 值在第区，说明胎儿无溶血或轻度溶血；在第区提示中度溶血；羊水OD450 值进入第区提示胎儿溶血严重，有死亡危险，需要立即进行处理。6.B 超生检查超声波检查无创,通过观察胎儿、胎盘、羊水情况，能够对胎儿溶血严重程度做出判断，如果出现胎儿水肿、腹水、羊水过多，往往是胎儿严重溶血的表现，B 超检查可以迅速做出判断。一般 24 进行一次检查，必要时每周一次。胎儿水肿表现是皮肤厚，严重时出现腹水、胸水、四肢展开、腹围大、肺脏
