新生儿知情同意书

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1、病情与治疗知情同意书病情与治疗知情同意书 姓名 性别 年龄 病历号尊敬的患儿家长:您的孩子目前入住我科新生儿室进行救治,行整体护理,不需家属陪护,目前患儿的初步诊断为: 我们将尽全力救治您的孩子。因您的孩子日龄小,病程短,病情尚不稳定,我们将对其进行密切监护,包括心电、呼吸、血氧饱和度、体温等指标监护,以及时发现病情变化,指导治疗。您的孩子系新生儿,如出现呕吐、不能自行吃奶等情况,则需下胃管洗胃、鼻饲奶。由于疾病具有潜伏期,患儿可能出现一些继发病情变化,我们必要时将对其作相应检查,如CT检查、胸片、腹平片、消化道造影等。我们将积极救治患儿,必要时可能需应用氧气吸入,呼吸支持,或静脉输血及血制品

2、(包括白蛋白,丙种球蛋白等) ,高级抗生素,静脉营养支持等治疗。新生儿各系统器官发育不成熟,适应外界能力差,随时可能出现病情变化,甚至危及生命;如系早产或疾病的原因,即使抢救存活,各系统可能会留有程度不同的后遗症,如神经系统表现有智力低下,癫痫,脑瘫,早产儿视网膜病变等。如您已了解上述有关孩子的诊断、检查、治疗及预后等情况,同意并接受医生的诊治方法,请签字。家长签字: 与患儿关系:日期: 年 月 日新生儿室联系电话:03125981137探视时间:每周二、五下午15:0017:00无陪护新生儿病房入住志愿书无陪护新生儿病房入住志愿书 姓名 性别 年龄 科室 病历号 我作为 床 新生儿家属,同意小儿入住无陪护新生儿病房。 并对医务人员下列事项熟知并确认: 1、新生儿住院家属需知 2、当前病情及诊疗计划 3、遵守医院的规章制度 4、 确认小儿的足迹无误通迅地址: 省 市 县 乡 村 街道及门牌号码: 联系电话: 1. 2. 家属签字: 与患儿的关系:年 月 日

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