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1、中国妇科协会：失控的剖腹产北京朝阳妇科医院中国妇科协会：失控的剖腹产按理说，剖腹产乃不得已而为之，剖腹产本是应对难产的一种医学手段，不能代替自然的阴道分娩。但在现实中，其应用已经远超过理论的界限一份研究报告显示，中国剖腹产率高达 46.2，是世界卫生组织推荐上限的 3 倍以上。剖腹产率飙升，给母亲和孩子带来了不必要的健康风险。在调查中发现，剖腹产率畸高的背后，除了所谓的孕产妇个人意识，更有深层次、与当前医改密切相关的制度原因。世界卫生组织全球孕产妇健康调查显示，中国北京、浙江、云南三地约 20家医疗机构，1.45 万名产妇参与其中。结果表明，参与调查的九个亚洲国家，平均剖腹产率为 27.3，高
2、于世界卫生组织建议的上限 15；中国以 46.2高居榜首。实际情况或许比世界卫生组织调查出的结果更加糟糕。北京大学第一医院杨慧霞认为，46.2的比例可能比较保守。妇产科学杂志 2008 年的一份报告指出，浙江省嘉兴市 2002 年至 2004 年的剖腹产率一度接近 90。上海交通大学第一附属医院产科主任徐先明估计，上海这样的大城市剖腹产率可能达到 60。在武汉市的华中科技大学同济医学院附属同济医院（下称同济医院）妇产科，主任医师冯玲的统计显示，该院 2004 年剖腹产率达 64.7。农村女性剖腹产的比例也直追城市女性。中国疾病预防控制中心妇幼保健中心郭素芳等人一项覆盖 30 个县、7000 余
3、名女性的调查显示，中国农村的剖腹产率，从 20 世纪 70 年代的 0.4，上升到 2001 年至 2003 年间的15.3。剖腹产在一定程度上可以降低新生儿死亡的风险。但当剖腹产率上到一定平台后，这个优势便难以继续奏效。例如，从 1995 年到 2004 年，同济医院剖腹产率上升了 20 个百分点，但同期新生儿死亡率仅下降了 0.1 个百分点。剖腹产风尚的流行，首先得益于技术的进步。有数十年从业实践的北京大学第一医院妇产科教授董悦回忆说，20 世纪 60 年代时，一例剖腹产手术可能要做一个上午。到了 20 世纪 90 年代初，一种源自以色列的新式剖腹产术开始在世界范围内普及。1996 年，北
4、京大学第一医院还邀请该手术的首创者前来进行示范。随后，新式剖宫术在中国迅速推广，剖腹产逐渐从应对难产的技术，变为可随意选择的分娩手段。被忽视的风险在很多人心目中，剖宫术被认为是一种人工、短程、安全、可控的生育方式。因此，一些孕产妇主动要求采用剖腹产。郭素芳等人的调查显示，2001 年至 2003 年的剖腹产案例中，近一半是孕产妇主动提出要求。计划生育政策在其中作用颇大。一方面，父母对独生子女倍加珍视，惟恐其在阴道分娩过程中受到损伤。同济医院的冯玲告诉本刊记者，有些家属一听要使用吸引器、产钳来助产，立刻就摇头。另一方面，由于只生一胎，大部分产妇并不担心再次生育时还要再挨一刀。医生往往愿意遵从孕产
5、妇的要求。在参加了世界卫生组织调查的北京平谷医院，本刊记者询问一位产科护士，是否可以由产妇自己选择采用剖腹产。护士表示，只要在知情同意书上签字即可。更有甚者，还有些孕产妇家庭希望能通过剖腹产决定孩子的生日。冯玲表示，有些家属甚至已经算好时辰，这不是个案，而是占了一定比例。这种现象表明，剖腹产的潜在健康风险并没有被很好地认识。对产妇而言，剖腹产容易导致出血，一般平均 500 毫升，与阴道分娩相比可谓成倍增加。杨慧霞还说，由于剖腹产手术在子宫上遗留疤痕，女性再次妊娠时会增加胎盘前置等诸多风险。湖南省妇幼保健院的一项调查则显示，2006 年 10 月至 2007 年 9 月这一年间，湖南省有 76
6、例剖腹产孕妇死亡，其中 15 例即为疤痕子宫再次剖腹产。根据中外医学界的报告，剖腹产给产妇带来的风险还包括：感染、输尿管损伤、肠道损伤、子宫切口撕裂、子宫切除、静脉血栓、子宫内膜异位症等等。剖腹产对新生儿同样有不良影响。杨慧霞表示，阴道分娩的新生儿，可以在分娩的过程中逐渐接触外界环境的正常菌群，帮助自己建立免疫屏障；剖腹产则会使新生儿一下子暴露在外界环境中，不利于免疫屏障的建立。不仅如此，产妇剖腹产之后需使用抗生素，而抗生素会随奶汁进入新生儿体内。由于缺少自然分娩中胸腹腔被产道挤压的过程，新生儿呼吸道内的液体也不易排出，增加发生湿肺的机会。有人认为，剖腹产的孩子大脑和身体各部协调容易出现障碍，
7、容易患上孤独症等。但杨慧霞强调，目前还没有设计良好的大样本研究来验证这种推测。剖腹产率居高不下，还减少了年轻医生实践阴道分娩的机会。杨慧霞举例，一个孕妇怀了双胞胎，希望阴道分娩，但是出现胎儿缺氧，需要助产，这就需要有经验的大夫。可是，如果年轻医生的时间都用来进行剖腹产了，有经验的大夫又从何而来呢？剖腹产是一个不完美的妊娠结局。每当看到女士腹部的疤痕，我就有一种做错事的愧疚感。一位医生在中国妇产科网这样留言。为何选择剖腹产实际上，卫生行政主管部门已经意识到剖腹产率畸高的巨大风险。天津市就要求其一级助产机构剖腹产率控制在 40以内，二级和三级助产机构则分别控制在 50和 60以内。天津市的目标已经
8、远远高出世界卫生组织的建议值，即便如此，也很难实现。天津市卫生局 1 月 18 日公布的数据显示，2009 年该市一级助产机构实际剖腹产率为 65.6，二级为 66.9，三级为 73.8，无一达标。而天津市助产机构的旗舰中心妇产科医院更是高达 79.6。世界卫生组织全球孕产妇健康调查组强调，只有存在医学指征时才能实行剖腹产。但该项调查显示，中国约有四分之一的剖腹产并无相应指征。即使扣除这部分剖腹产案例，中国有医学指征的剖腹产率也高达约 35，远远高于世界卫生组织 15的建议值。妇产科专家一语点破其中关键：一旦医生对医学指征的判断有所放松，便会产生大量符合指征的孕产妇。例如，胎儿窘迫是剖腹产指征
9、之一，但如果医生诊断得太宽松，胎心稍微有一点不好，便认为符合剖腹产指征，指征的约束力便会大大降低。很多产科医生出现了刻意寻找医学指征的倾向。例如，珍贵儿是剖腹产的指征之一，可是你说谁家孩子不珍贵？当然，医生也有不少苦衷。北京卫生法研究会医疗纠纷调解中心，过去五年中受理了近 6000 例医疗纠纷调解，其中产科纠纷约 450 例，占 8.6，排名第三。龚晓明说，当前医患关系较为紧张，产科又是医疗纠纷高发的科室，导致一些医生不得不小心从事，为避免让喜事变坏事，甚至会向孕产妇推荐剖腹产，否则一旦出事，就麻烦了。毕竟，阴道分娩中，不可预测的意外情况也很多，如窒息、产伤，而且这些意外情况在深更半夜时也可能
10、发生。对于实践经验本就不多的年轻医生而言，这更意味著严峻的挑战。用龚晓明的话来说，医生们越来越怕阴道分娩。另一个因素则是经济考虑。以北京为例，阴道分娩从临产到生产，平均要10 个小时，医院仅收费约 2000 元，其中医生的人工费用仅约 200 元；而剖腹产 45 分钟即可完成，收费约 5000 元，其中医生人工约 700 元。显然，剖腹产更符合医院和医生的经济效益。何况，一旦孕产妇上了手术台，有些家属便会送上红包，这也间接驱使医生推荐剖腹产。其实，很多孕产妇对一朝分娩痛苦的担心，可以通过产程中的镇痛技术来解决。但龚晓明表示，由于政府规定一次麻醉收费不到 100 元，麻醉医师却要长时间守护阴道分
11、娩，绝大多数医疗机构的麻醉科医生并不愿意开展这项服务。所有这些正是当前医院的弊端所在。一方面，政府对医院的财政投入还不足医院总收入的 10，医院不得不自食其力赚取补偿，那些经济效益有限的服务便会受到冷落；另一方面，政府对医疗服务的价格管制又把医疗服务限制在较低的价格水平，扭曲了医疗服务的供需关系，难以激励医务人员采用适宜的医疗方案。此消彼长，医生们也就越来越怕阴道分娩。而随著卫生行政部门推动农村孕产妇住院分娩，再加上农村居民经济条件的改善，农村地区剖腹产率的上升也就不难想象了。妇产科专家强调，应加强科普宣传，让大众了解剖腹产的潜在风险，医院也应重视人工分娩技术的应用，以减轻孕产妇选择阴道分娩的心理压力。改革妇产科的付费机制，采用按人头包干的方法，确定一个人群中孕妇生产需要支付的固定金额，然后由医保机构根据孕妇人数支付给医院，便可以形成合理的激励，抑制不必要的剖腹产。
