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1、15:37:571肺栓塞诊治进展肺栓塞诊治进展肺栓塞诊治进展肺栓塞诊治进展河北医科大学第二医院心内科河北医科大学第二医院心内科河北医科大学第二医院心内科河北医科大学第二医院心内科祖秀光祖秀光祖秀光祖秀光15:37:572各种栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症各种栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症栓子包括血栓(82)、肿瘤(13)、脂肪栓(3)、羊水(1)、空气、细菌栓塞等栓子包括血栓(82)、肿瘤(13)、脂肪栓(3)、羊水(1)、空气、细菌栓塞等以肺血栓栓塞症(PTE)最为多见以肺血栓栓塞症(PTE)最为多见15:37:573几个相关概念几个相
2、关概念几个相关概念几个相关概念肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（pumonary thromboembolism，PTE）深静脉血栓形成深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症：静脉血栓栓塞症：DVT+PTE （venous thromboembolism，VTE）DVTDVT与与与与PTE PTE 同一疾病同一疾病同一疾病同一疾病, ,在不同阶段不同部位在不同阶段不同部位在不同阶段不同部位在不同阶段不同部位15:37:574流行病学流行病学15:37:575? ? PTEPTEPTEPTE- - - -DVT DVT DVT DVT 第三位常见的心肺血管疾
3、病第三位常见的心肺血管疾病第三位常见的心肺血管疾病第三位常见的心肺血管疾病美国：美国：美国：美国：PTEPTEPTEPTE年新发例数年新发例数年新发例数年新发例数65656565万万万万, , , ,英国英国英国英国：PTEPTEPTEPTE年发病约年发病约年发病约年发病约6.56.56.56.5万万万万法国：法国：法国：法国：PTEPTEPTEPTE年发病超过年发病超过年发病超过年发病超过10101010万万万万意大利：意大利：意大利：意大利：PTEPTEPTEPTE年发病不少于年发病不少于年发病不少于年发病不少于6 6 6 6万万万万西方国家，总人群中DVT和PTE的年发病率分别为1.0西
4、方国家，总人群中DVT和PTE的年发病率分别为1.0和0.5和0.515:37:576? 一般肺栓塞的发病率是指临床诊断出来有症 状的肺栓塞一般肺栓塞的发病率是指临床诊断出来有症 状的肺栓塞,也有以尸检结果推断发病率的。 事实可能是也有以尸检结果推断发病率的。 事实可能是,尸检发现率明显高于临床诊断率尸检发现率明显高于临床诊断率, 无症状的肺栓塞明显多于有症状的肺栓塞无症状的肺栓塞明显多于有症状的肺栓塞,诊 断出来的肺栓塞明显少于没有诊断出来的肺 栓塞诊 断出来的肺栓塞明显少于没有诊断出来的肺 栓塞,因此因此肺栓塞的实际发病率难以确定肺栓塞的实际发病率难以确定,有不 同的版本和数值。有不 同的
5、版本和数值。15:37:577有关因素有关因素诊断标准诊断标准诊断标准诊断意识诊断意识诊断水平诊断水平15:37:578?肺栓塞的死亡率非常高，在欧美国家 死亡率一度在心脑血管疾病和恶性肿 瘤之后，列第三位。死亡前得到诊断 者不足50%，75%肺栓塞死亡发生于 首次住院期间。漏诊率高漏诊率高死亡率高死亡率高误诊率高误诊率高流 行 病 学 特 点15:37:579051015202530051015202530冠心病肺炎心力衰竭胸膜炎冠心病肺炎心力衰竭胸膜炎2001年2004年误诊前4位的疾病15:37:5710?我国诊断的肺栓塞不断增加我国诊断的肺栓塞不断增加,是肺栓塞的 诊断意识和认识提高的
6、结果。国外患病的人 数在下降是肺栓塞的 诊断意识和认识提高的结果。国外患病的人 数在下降,我国的情况还不清楚我国的情况还不清楚,有可能因生活 方式的改变和人口老龄化有可能因生活 方式的改变和人口老龄化,发病率会上升。发病率会上升。15:37:5711分 类分 类15:37:5712PTEPTEPTEPTE的临床病理过程分型的临床病理过程分型的临床病理过程分型的临床病理过程分型急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞慢性反复性肺动脉栓塞慢性反复性肺动脉栓塞慢性反复性肺动脉栓塞慢性反复性肺动脉栓塞15:37:5713PTEPTEPTEPTE的临床的临床的临床的临床诊断分型（栓塞面积
7、）诊断分型（栓塞面积）诊断分型（栓塞面积）诊断分型（栓塞面积）? 大面积大面积大面积大面积PTEPTE（massive PTEmassive PTE）?病理生理标准：病理生理标准：病理生理标准：病理生理标准：SBPSBP90mmHg 90mmHg 或或或或 较平时下降较平时下降较平时下降较平时下降40mmHg40mmHg持续时间持续时间持续时间持续时间15min15min。排除其它致血压下降原因。排除其它致血压下降原因。排除其它致血压下降原因。排除其它致血压下降原因。 ?解剖学标准：解剖学标准：解剖学标准：解剖学标准：血栓阻塞血栓阻塞血栓阻塞血栓阻塞2 2个肺叶个肺叶个肺叶个肺叶 或或或或 7
8、 7个肺段个肺段个肺段个肺段? 非大面积非大面积非大面积非大面积PTEPTE（nonnon- -massive PTEmassive PTE）? 次大面积次大面积次大面积次大面积PTEPTE（submassivesubmassive PTEPTE）?超声心动图标准：右室壁运动幅度超声心动图标准：右室壁运动幅度超声心动图标准：右室壁运动幅度超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm5mm，RVRV径径径径/LV/LV径径径径0.60.6?出现右心衰竭表现：出现右心衰竭表现：出现右心衰竭表现：出现右心衰竭表现：颈颈颈颈V V充盈，肝大，外周与中心静脉压充盈，肝大，外周与中心静脉压充盈，肝大，外周与中心静
9、脉压充盈，肝大，外周与中心静脉压15:37:5714临床表现临床表现15:37:5715症状体征症状体征多种多样, 缺乏特异性严重程度亦有很大差别,可以从无症状到血流动力学不稳定,甚或发生猝死15:37:57160%10%20%30%40%50%60%70%80%0%10%20%30%40%50%60%70%80%呼吸困难胸痛晕厥烦躁不安咯血咳嗽心悸呼吸困难胸痛晕厥烦躁不安咯血咳嗽心悸15:37:5717010203040506070010203040506070呼吸急促心动过速紫绀发热颈静脉充盈干湿啰音胸腔积液2亢三联征呼吸急促心动过速紫绀发热颈静脉充盈干湿啰音胸腔积液2亢三联征15:37:
10、5718The signs of DVTThe signs of DVT患肢肿胀,周径增粗,疼痛或压痛患肢肿胀,周径增粗,疼痛或压痛浅静脉扩张浅静脉扩张皮肤色素沉着皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀 加重行走后患肢易疲劳或肿胀 加重50%无自觉症状体征50%无自觉症状体征15:37:5719动脉血气分析? 低氧血症 ? 低碳酸血症? ? P P P PA A A A- - - -a a a aO O O O2 2 2 2 20 20? 部分患者可正常部分患者可正常15:37:572070% 以上表现为心电图异常，无特异性70% 以上表现为心电图异常，无特异性多在发病后即刻出现，并呈动态变化多在
11、发病后即刻出现，并呈动态变化最常见窦性心动过速、V1-V4T波改变和ST段异常最常见窦性心动过速、V1-V4T波改变和ST段异常急性肺心病的表现急性肺心病的表现S SQ QT T、电轴右偏、顺钟向转位、完全或不 完全右束支传导阻滞、右心室肥厚、肺性P波等、电轴右偏、顺钟向转位、完全或不完全右束支传导阻滞、右心室肥厚、肺性P波等PTEPTE - - ECG ECG 强调动态观察强调动态观察强调动态观察强调动态观察15:37:5721? PE多在发病后1236h或数天内出现，缺乏特异性。PE多在发病后1236h或数天内出现，缺乏特异性。 ? 仅凭线胸片不能确诊或排除,但在提供疑似仅凭线胸片不能确诊
12、或排除,但在提供疑似 线索和除外其它疾病方面,线胸片具有重要作用。线索和除外其它疾病方面,线胸片具有重要作用。? ? 特征特征特征特征栓塞区域肺纹理减少或消失，肺野透过度增加栓塞区域肺纹理减少或消失，肺野透过度增加肺容积缩小,横膈抬高,盘状肺不张肺容积缩小,横膈抬高,盘状肺不张尖端指向肺门的楔形阴影尖端指向肺门的楔形阴影48%表现为胸膜渗出48%表现为胸膜渗出PAH征象:PAH征象:24h出现，23d达最大，持续12w24h出现，23d达最大，持续12wPTE PTE PTE PTE 胸部平片胸部平片胸部平片胸部平片异常率异常率异常率异常率80%80%80%80%15:37:5722位于右心房
13、或中心肺动脉的栓子，右心血液动力学位于右心房或中心肺动脉的栓子，右心血液动力学位于右心房或中心肺动脉的栓子，右心血液动力学位于右心房或中心肺动脉的栓子，右心血液动力学改变（直接提示肺动脉栓塞征像）改变（直接提示肺动脉栓塞征像）改变（直接提示肺动脉栓塞征像）改变（直接提示肺动脉栓塞征像）部分出现肺动脉高压、右室高负荷和肺心病征象，部分出现肺动脉高压、右室高负荷和肺心病征象，部分出现肺动脉高压、右室高负荷和肺心病征象，部分出现肺动脉高压、右室高负荷和肺心病征象，右室壁局部运动幅度降低；室间隔左移和运动异右室壁局部运动幅度降低；室间隔左移和运动异右室壁局部运动幅度降低；室间隔左移和运动异右室壁局部运
14、动幅度降低；室间隔左移和运动异常；近端肺动脉扩张；三尖瓣返流速度增快；下腔常；近端肺动脉扩张；三尖瓣返流速度增快；下腔常；近端肺动脉扩张；三尖瓣返流速度增快；下腔常；近端肺动脉扩张；三尖瓣返流速度增快；下腔静脉扩张，吸气时不萎陷静脉扩张，吸气时不萎陷静脉扩张，吸气时不萎陷静脉扩张，吸气时不萎陷超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图15:37:5723D D- -dimerdimer具有重要的排除诊断价具有重要的排除诊断价具有重要的排除诊断价具有重要的排除诊断价 值值值值 ? ? 被作为急性被作为急性被作为急性被作为急性DVTDVTDVTDVT- - - -PTEPTEPTEPTE的初筛指标的
15、初筛指标的初筛指标的初筛指标敏感性达92%100%, 特异性较低40%43%。180mmHg(SBP180mmHg(SBP180mmHg(SBP180mmHg，DBP110mmHg)DBP110mmHg)DBP110mmHg)DBP110mmHg) 高龄高龄高龄高龄70707070岁岁岁岁 潜在的或已存在出血性疾病潜在的或已存在出血性疾病潜在的或已存在出血性疾病潜在的或已存在出血性疾病 近期心肺复苏近期心肺复苏 ? 血小板计数低于10010血小板计数低于100109 9/ ? 妊娠妊娠 ? 细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎 ? 严重肝肾功能不全严重肝肾功能不全 ? 糖尿病出血性视网膜病变糖尿病出血
16、性视网膜病变 ? 出血性疾病等出血性疾病等15:37:5737UKUK：4400IU/kg4400IU/kg静注静注静注静注10min10min，2200IU/kg/h2200IU/kg/h持续持续持续持续静滴静滴静滴静滴1212h h；或或或或2000020000IU/kgIU/kg静滴静滴静滴静滴2 2h hSKSK：250000IU250000IU，静注静注静注静注3030minmin，100000IU/h100000IU/h持续持续持续持续静滴静滴静滴静滴2424h h。SKSK半年内不宜复用半年内不宜复用半年内不宜复用半年内不宜复用rtPArtPA：5050100mg100mg持续静滴持续静滴持
