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1、慢病患者自我管理目目 录录患者自我管理概述1社区如何开展慢病患者自我管理2创建慢病防控示范区的相关要求3高血压患者自我管理课程指导4慢病自我管理的理论依据慢病自我管理的理论依据最初出现于七十年代，于九十年代由美国斯坦福大学病人教育研究中心的学者Professor Kate Lorig 发扬光大，研发出多项慢性病自我管理教育服务。适合所有慢性病人的慢性病自我管理方法“慢性病自我管理项目”(chronic，disease self-management program，CDSMP)这套理念及课程在美国、澳洲、欧亚各国均普遍应用，并翻译成多种语言，为病人教育及如何管理自己的健康带来新的一页。为什么需
2、要患者自我管理？为什么需要患者自我管理？慢性病患者人数不断增加；服务对象依从性差导致管理的不连续；培养服务对象主动进行健康自我管理的意识；绝大多数的患者只停留在知识层面，知而不行；绝大多数患者都能参与及学习，教育程度低也无影响；相互交流实现慢病治疗经验分享；发达国家和地区成功的佐证；我国开展高血压患者自我管理的试点经验表明：患者自我管理模式投入小、效果突出，社会反响热烈，使慢性病防控工作实现了真正意义上的落地，对辖区实现公共卫生服务均等化起到了一定的推动作用。慢性病自我慢性病自我管理管理病人自我管理病人自我管理能力的提高能力的提高卫生保健人员对卫生保健人员对自我管理的支持自我管理的支持慢性病自
3、我管慢性病自我管理健康教育理健康教育重整卫生服务方重整卫生服务方向、体制改革、向、体制改革、教育培训教育培训慢性病自我管理慢性病自我管理干预措施示意图干预措施示意图自我管理的理论基础自我管理的理论基础管理环（计划、执行、检查、行动或处理）支持小组模式自我效能理论 社会学习理论的创始人社会学习理论的创始人班杜拉从社会学习班杜拉从社会学习的观点出发，在的观点出发，在1982年提出。用以解释在年提出。用以解释在特殊情景下动机产生的原因。特殊情景下动机产生的原因。1、影响人对行为的选择、影响人对行为的选择 2、影响面对困难时的坚持性和努力程度、影响面对困难时的坚持性和努力程度 3、影响人的情绪状态、影
4、响人的情绪状态个体对自己执行某一特定行为的能力大小个体对自己执行某一特定行为的能力大小的主观判断，即对自己执行某一特定行为的主观判断，即对自己执行某一特定行为并达到预期结果的能力的自信心。并达到预期结果的能力的自信心。PLANPLAN1. 分析现状，找出存在的质量问题分析现状，找出存在的质量问题1.1 确认问题确认问题1.2 收集和组织数据收集和组织数据1.3 设定目标和测量方法设定目标和测量方法2. 分析产生质量问题的各种原因或影响因素分析产生质量问题的各种原因或影响因素3. 找出影响质量的主要因素找出影响质量的主要因素4. 制定措施，提出行动计划制定措施，提出行动计划4.1 寻找可能的解决
5、方法寻找可能的解决方法4.2 测试并选择测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源提出行动计划和相应的资源DODO5. 实施行动计划实施行动计划CHECKCHECK6. 评估结果（分析数据）评估结果（分析数据）ACTACT7. 标准化和进一步推广标准化和进一步推广8. 在下一个改进机会中重新使用在下一个改进机会中重新使用PDCA循环循环PDCA的8个步骤“患者自我管理患者自我管理”的定义的定义患患者者自自我我管管理理：以患者为主体的、在卫生专业人员的协助下，患者自己承担起主要的预防性和治疗性保健任务，通过掌握慢性防治必要的技能来提高生活质量，延长健康寿命。自我管理理念源自于心理行为理论范畴。
6、患者自我管理 以提高慢性病患者健康生活质量、延长寿命为初衷，通过系列培训课程教给病人自我管理所需知识、技能、提升信心及和医生交流的技巧，帮助慢性病人在得到医生更有效的支持下，主要依靠自己解决慢性病给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题。 1970s：Thomas Creer “Asthma Self Care”患者自我管理的内涵患者自我管理的内涵医疗或行为管理（医疗或行为管理（medical management)medical management) 照顾自己的健康问题。定期服药或医学检查、改变膳食和其他高危行为、使用一些辅助装置等。 角色管理角色管理(role management)(r
7、ole management)：建立和保持在社会、工作、家庭和朋友中的新角色，从而继续履行自己的责任和义务，正常参加工作、与家人朋友相处等。 情感管理情感管理(emotion management)(emotion management)：指处理和应对疾病所带来的各种情绪，妥善处理情绪的变化，如抑郁、焦虑以及恐惧等。自我管理的五项核心技能自我管理的五项核心技能1 1、解决问题的技能（problem solving)problem solving)：在管理疾病的过程中，患者能够认识自身问题所在，能与他人一起找到解决问题的方法，采用适合自己的方法积极尝试解决自身问题并能够帮助他人；并评估用该方法是
8、否有效。 问题的定义问题的定义（problem definitionproblem definition) ) 执行执行（solution implementation)solution implementation) 解决办法的产生解决办法的产生（generation of generation of possible solutions)possible solutions) 结果评价结果评价（evaluation of results)evaluation of results) 患者自我管理：技能2、制订决策的技能（decision making)decision making)：学会
9、与医护人员一起制订适合自己的、切实可行的目标、措施和行动计划。 什么时候锻炼足够或过量了？什么时候锻炼足够或过量了？怎样才能知道某个症状有严重怎样才能知道某个症状有严重的临床后果或没有？的临床后果或没有？当发烧时是否还要继续服用抗当发烧时是否还要继续服用抗血压药？血压药？当刚吃了巧克力蛋糕该怎样调当刚吃了巧克力蛋糕该怎样调整接下来的食谱？整接下来的食谱？ 患者自我管理：技能3、获取和利用资源的技能（resource resource utilization utilization ）：知道如何从医疗机构或社区卫生服务机构、图书馆、互联网、家人朋友等渠道，获取和利用有利于自我管理的支持和帮助。
10、服务中心：哪里？多远？如何联系？社区资源：图书馆、报纸、杂志、电视等网络资源：专门网站、宣传知识电话号码：120、医生、家人 社区、单位、医院 患者自我管理：技能4、与卫生服务提供者建立伙伴关系：学会与卫生服务提供者交流沟通、相互理解和尊重、加强联系最终建立起伙伴关系，共同管理疾病；与卫生服务提供者建立伙伴关系. 充分沟通充分沟通相互理解和尊重相互理解和尊重加强联系加强联系建立伙伴建立伙伴 共担职责共担职责 患者自我管理：技能5、采取行动的技能（taking action）：学习如何改变个人的行为，制订行动计划并付诸实施，确保对行动的信心和决心，对采取的行动进行评估，完善自己的行动计划使得更易
11、于实施。 学习如何改变个人的行为学习如何改变个人的行为制定一个短期的行动计划并付诸实施制定一个短期的行动计划并付诸实施确保对行动的信心和决心确保对行动的信心和决心对采取的行动进行评估对采取的行动进行评估完善自己的行动计划使得更易于实施完善自己的行动计划使得更易于实施 患者自我管理的优点患者自我管理的优点慢慢性性病病患患者者自自我我管管理理的的模模式式与与传传统统的的保保健健服服务务模模式式比比较较，最最大大的的不不同同：病病人人和和卫卫生生保保健健人人员员的角色不同、医的角色不同、医- -患关系不同！患关系不同！自我管理自我管理传统模式传统模式病病 人人医务人员医务人员医患关系医患关系积极参与
12、者，监测和反馈症状、疾病的日常管理被动接受者，服从医生的安排作为病人的伙伴、健康顾问、教师、为病人提供治疗建议选择和实施各种治疗方案共同参与型主动-被动型患者自我管理的六大原则患者自我管理的六大原则了解自己的健康状况积极地与医护人员规化健康生活计划按照拟定的计划进行关注并处理相关症状积极面对慢性病给身体、心理和社交带来的影响实现并保持健康生活习惯 患者自我管理的成效患者自我管理的成效 在美国、英国、加拿大、澳大利亚、香港及内地的不同研究均证实自我管理课程能有效：自我效能自我管理方面的知识及行为体能及动力克服困难技巧使用医疗服务及资源自我感觉的健康状况可能提出的问题可能提出的问题到底怎么做？从那
13、入手？ 社区动员是基础 居委会/社康是关键 组长是核心与艾滋病防治中的同伴教育有何异同？ NA/NN/NS vs. CDSMP培训标准教程从哪里来？人力资源信息资源物力资源财力资源社区如何开展慢病患者自我管理2开展患者自我管理从何入手？开展患者自我管理从何入手？关系：伙伴关系、团队合作体系：地方行政、社区卫生服务机构、慢病院资源：人员、经费、机构等政策：调动资源、明确任务、协调行动社区开展自我管理的条件社区开展自我管理的条件具有慢病诊治资源（有门诊专职医师）具有健康教育管理资源（拥有从事健康教育执行的负责人）有固定的慢病管理服务对象（拥有较为固定糖尿病和高血压等慢性病服务对象）我们的服务具有较
14、强的诚信服务体系社区居民对我们的服务有较为充分的了解哪些社区开展患者自我管理？哪些社区开展患者自我管理？自愿报名典型抽样慢病考核附加分项目慢病考核附加分项目创建慢病防控示范区的相关要求3创建慢病防控示范区的要求创建慢病防控示范区的要求具体任务具体任务 政府出台相关政策把慢性病患者自我管理工作明确纳入当地日常慢性病防治工作中； 社区建立自我管理小组，开展培训； 逐步扩大自我管理人员队伍及覆盖面。考核指标考核指标 2011年内组织成立自我管理小组30个；完成活动的自我管理小组达到11个。逐年递增。自我管理小组个数 （绝对数）纵向衡量辖区中开展自我管理小组活动的深入程度。 社区患者自我管理小组覆盖率
15、达到30%及以上。自我管理小组活动覆盖率 （百分数）横向衡量辖区中开展自我管理小组活动的广度。考核方式 听取汇报现场走访听取汇报听取汇报了解当地是否有相关的政策推动自我管理工作（查看文件、工作或会议记录）；了解辖区内各相关部门（CDC、社区卫生服务中心、居委会等）是否参与本工作、各自的职责是什么（查看相关记录或制度要求）；了解那些资源（人力分配、场地利用、资料开发、奖励办法）得到了充分利用，还有哪些资源没有得到利用，原因是什么；现场走访现场走访查看现场活动记录 签到名单、活动记录、宣传资料、海报、活动现场海报、照片或录像等； 关注每次小组活动的日期、参加人员的数量、活动的具体安排、是否有社区医
16、生指导等最好能现场观摩考评一场自我管理小组的活动；现场走访2-3名自我管理小组组长 了解小组长对该工作的组织协调情况 存在的问题等；现场走访3-5名自我管理小组的成员患者（或家属） 了解他们对参加该活动的体会、需求 了解存在的问题及可能的原因。患者自我管理项目实施流程患者自我管理项目实施流程效果评估效果评估小组长给社区患者授课小组长给社区患者授课志愿授课小组长培训志愿授课小组长培训社区动员社区动员采用定性研究与定量研究相结合的综合评价方法。采用定性研究与定量研究相结合的综合评价方法。包括材料准备、课前动员、授课、课后总结与表彰等。包括材料准备、课前动员、授课、课后总结与表彰等。人员构成主要是退
17、休的教师、医生、干部、其他职业的普通居民人员构成主要是退休的教师、医生、干部、其他职业的普通居民等等。获取社区领导支持，社区各组织、团体及全体居民的积极参与。获取社区领导支持，社区各组织、团体及全体居民的积极参与。高血压患者自我管理课程指导4高血压患者自我管理课程指导课程概述1情绪管理2戒 烟6合理膳食4运 动3控制体重5患者自我管理小组活动方式患者自我管理小组活动方式组长、副组长组长、副组长患者自我管理小组成员患者自我管理小组成员活动共活动共6 6次，可每次，可每2 2个月个月1 1次，每周次，每周2 2小时左右。小时左右。由经培训的志愿小组长组织，每组由经培训的志愿小组长组织，每组10-1
18、510-15名病人。名病人。讲课为主，结合病友交流、讲座等形式。讲课为主，结合病友交流、讲座等形式。第一课第一课 课程概述课程概述目的介绍组员相互认识。向组员讲述什么是高血压自我管理。了解组员因患高血压病所引起的各种问题。认识高血压及其主要危险因素。让组员了解到行动计划是一个最关键的自我管理工具。目标 在本课结束时，每位组员应该能够：明确高血压病的主要危险因素。明确一系列高血压病的共同的问题。制定出下周自我管理行为改变的行动计划。材料空白名字卡片。黑板架、白纸、水笔或粉笔、铅笔、茶水等。第一课第一课 课程概述课程概述课程安排课程安排活动一：组员自我介绍、找出共同问题 （30分钟）活动二：认识高
19、血压 （20分钟）活动三：课程概述和任务 （10分钟）课间休息课间休息 （10分钟）活动四：什么是自我管理 （10分钟）活动五：介绍如何进行目标设定 （20分钟）活动六：制定一个行动计划 （25分钟）活动七：结束 （5分钟）第二课第二课 情绪管理情绪管理目的目的向小组成员介绍解决问题的技巧。讨论如何会产生情绪低落、紧张、愤怒、担心等不良情绪及其管理。介绍放松方法：引导性想象。目标目标 在本课结束时，组员将能够：在本课结束时，组员将能够：明确解决问题的步骤。讨论用于管理情绪低落、紧张、愤怒、担心的方法。说出至少四种引起疲劳的原因。制定下一周的行动计划。材料材料名字卡、黑板架、白纸、水笔或粉笔、铅
20、笔、茶水等。第二课第二课 情绪管理情绪管理课程安排课程安排活动一：反馈/解决问题 （20分钟）活动二：处理情绪低落、紧张、愤怒、担心 （35分钟）课间休息课间休息 （10分钟）活动三：放松：引导性想象 （15分钟）活动四：制定周行动计划 （15分钟）活动五：结束 （5分钟） 第三课第三课 运运 动动目的目的向小组成员介绍锻炼的好处。向组员介绍耐力锻炼。帮助组员学会肌肉放松。向组员介绍不同的锻炼类型。帮助小组成员选择合适的锻炼项目，制定健身计划。向组员介绍疲劳的原因及处理方法。目标目标 在本课结束时，组员将能够：在本课结束时，组员将能够：说出至少3项锻炼对高血压控制的好处。通过选择一个长期锻炼的
21、项目来制定一个健身计划。第三课第三课 运运 动动能说出“锻炼过量”标准。进行肌肉放松。说出3种监测耐力锻炼的方法。扩充及修改他们的耐力锻炼计划。说出至少4种引起疲劳的原因。为下周订一份周行动计划。材料材料名字卡片。黑板、挂图、秒表、水笔或粉笔、铅笔、茶水等。第三课第三课 运运 动动课程安排课程安排活动一：反馈/解决问题 （25分钟）活动二：锻炼的介绍 （20分钟）活动三：耐力锻炼：多少足够 （25分钟）课间休息课间休息 （10分钟）活动四：疲劳的管理 （10分钟）活动五：肌肉放松 （10分钟）活动六：制定一个行动计划 （20分钟）活动七：结束 （5分钟）第四课第四课 合理膳食合理膳食目的目的讨
22、论如何增强自信心的方法。介绍合理膳食。向组员介绍交流的技巧。目标目标 在本课结束时，组员将能达到：在本课结束时，组员将能达到：学会自我交谈的方法。能改变不良的饮食习惯。为下一周制定一份行动计划。材料材料大白纸/黑板、水笔或粉笔、铅笔、茶水等第四课第四课 合理膳食合理膳食课程安排活动一：反馈/解决问题/制定一份行动计划 （30分钟）活动二：如何增强自信：自我交谈 （15分钟）活动三：合理膳食 （20分钟）课间休息课间休息 （10分钟）活动四：交流的技巧 （15分钟）活动五：放松练习 （10分钟）活动六：结束 （5分钟）第五课第五课 控制体重控制体重目的目的提供组员体重控制的总的看法。让组员学习有
23、关合理用药的知识及技巧。让组员有机会进行血压的自我监测技能训练。让组员有机会再练习放松技巧。目标目标 在本课结束时，小组成员将能够：在本课结束时，小组成员将能够：知道至少2种体重控制的方法。至少知道高血压药物使用的目的、副作用，如何和医生配合使用药物。帮助组员学会进行血压的自我监测。材料材料名字卡、黑板、白纸、水笔或粉笔、铅笔、茶水等。血压计。第五课第五课 控制体重控制体重课程安排课程安排活动一：反馈/解决问题/制订行动计划 （30分钟）活动二：体重控制 （15分钟）活动三：药物使用的相关问题 （20分钟）课间休息课间休息 （10分钟）活动四：血压的自我监测 （30分钟）活动五：放松练习 （1
24、0分钟）活动六：结束 （5分钟）第六课第六课 戒戒 烟烟目的目的学习如何戒烟。学会如何寻找和利用社区资源。如何与医生配合。如何评价其它高血压疗法。为将来做计划。目标目标 在本课结束时，小组成员将能够：在本课结束时，小组成员将能够：知道吸烟对高血压的危害。知道如何与医生配合。知道至少三种寻找社区资源的方法。材料材料名字卡、黑板、白纸、水笔或粉笔、铅笔、茶水等。第六课第六课 戒戒 烟烟课程安排活动一：反馈/解决问题/制订行动计划。 （20分钟）活动二：寻找和利用社区资源。 （15分钟）活动三：戒烟。 （15分钟）课间休息课间休息 （10分钟）活动四：与医生配合。 （10分钟）活动五：其它高血压疗法 。 （15分钟）活动六：回顾过去，展望未来。 （15分钟）活动七：结束 （5分钟）
