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1、中南大学博士学位论文D型人格冠心病不良预后模型的实证研究姓名：方建群申请学位级别：博士专业：临床心理学指导教师：姚树桥20081001摘要目的：( 1 ) 在冠心病人和正常人群中应用D 型人格量表( D S l 4 )中文版，检验其信、效度及其在这两个样本中的适用性。( 2 ) D 型人格在冠心病中的作用研究：包括D 型人格者心理社会因素和临床资料的分析、D 型人格与冠脉病变程度和冠心病危险因素聚集程度的关系、D 型人格一冠心病不良预后的结构方程模型的研究，进一步探讨D 型人格影响冠心病预后的作用机制和途径。方法：( 1 ) 1 8 7 名冠心病病人和4 5 3 名中老年正常人完成了一般情况调
2、查问卷、D S l 4 、情绪强度量表、情绪表达性量表、9 0 项症状清单( S C L 一9 0 ) 、B e c k 抑郁量表( B D I ) 以及A 型人格量表( T A S C ) 的评定；对D S1 4 的信度检验采用C r o n b a c ha 系数、条目间平均相关系数和重测信度；效度检验包括结构效度和效标效度。( 2 ) 对1 8 7 名冠心病病人继续进行有关临床情况的测查，测查的内容包括：冠心病家族史、体重指数、心率、血压、血糖、血清总胆固醇、血甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血浆同型半胱氨酸、C 一反应蛋白以及冠状动脉造影术。采用t 检验或X 2 检验比较冠心病人
3、D 型人格与非D 型人格的心理测评结果和临床资料，采用多重回归分析检验D 型人格及其与心理学变量和冠心病传统危险因素的交互作用对危险因素聚集性的预测性，采用结构方程模型研究D 型人格影响冠心病预后的作用机制和途径。结果：( 1 ) 信、效度检验：在正常组和冠心病组，D S l 4 及其分量表消极情感( N A ) 和社交抑N ( S D 的C r o n b a c ha 系数的范围在0 6 8 - 一O 8 9 ，条目间平均相关系数的范围在0 2 4 - - 一0 5 2 ，N A 和S I 的重测信度系数分别为0 7 9 和0 8 2 ，均在可接受范围或良好。验证性因素分析显示，D S l
4、 4 的两因素结构在两个样本中其X 2 d f 0 0 5 ) 。N A 和S I 均与B D I 的三个因子呈显著正相关C r = o 2 5 “ 一0 4 9 ，p O 0 5 ) ；在冠心病组，S I与T A S C 的时间紧迫感分量表呈正相关C r = o 18 ，p O 0 5 ) ；除了D 型人格的S I 与情绪表达强度的交互作用可减少对冠心病危险因素聚集性的预测外够= 1 4 7 ，p O 0 5 ) 。S I 与血清总胆固醇的交互作用可增加对危险因素聚集性的预测够= 1 8 1 ，p 70 9 0 ；R M S E A 弋 O 01 ) S 1w e r es i g n i
5、f i c a n t l yc o r r e l a t e dw i t ht h ee m o t i o n a le x p r e s s i v i t yo fE E SO= - O 2 6 - 0 2 8 ，p O 0 5 ) B o t hN Aa n dS 1w e r ep o s i t i v e l yc o r r e l a t e dw i t ht h et h r e ef a c t o r so fB D I ( ) ，= O 2 5 - - - 0 4 9 ，p 5 6 9m m o l L ( 2 2 0m g d 1 ) 为高危水平纠。流行病
6、学调查显示，H D L - C 与冠心病发病有密切的、独立的负相关性。而L D L C 升高则是冠心病的主要危险因素，2 0 0 1 年美国A T P I I I 提出将H D L C 8 4 次分钟者，冠心病发病率与总死亡率均明显增高【1 9 , 捌。上述冠心病的传统危险因素在冠心病的发生发展中作为独立的危险因素已得到证实，近年的研究发现多个冠心病危险因素倾向于在个体聚集，该聚集性能增加心血管病发生的危险，而且多种危险因素作用于同一个体时，其内皮损伤作用会产生叠加，导致动脉粥样硬化病交进展，冠心病事件的发生率增加【2 1 2 2 】；2博士学位论文第一章前言研究发现危险因素的聚集和相互作用不
7、仅与冠脉病变呈明显正相关，而且也决定了冠心病事件发生的危险程度 2 3 1 。近年的研究已经注意到约5 0 的冠心病患者并不具备传统的危险因素，而且危险因素水平不高的“正常“ 人群中也有相当一部分人发生了心血管病事件【刁，这说明已知的危险因素只能部分解释心血管病的原因；而且，已经明确的冠心病危险因素也不能完全解释同一人群中冠心病发病和预后的差异。近年来越来越多研究都强烈提示一些新的指标与冠心病相关，包括高同型半胱氨酸血症、血清炎性标志物( 如C 一反应蛋白) 等。因此，研究和确认新的危险因素近年来受到广泛地关注。目前，同型半胱氨酸( H c y ) 与心血管病关系及其致动脉粥样硬化的病理机制已
8、得到了广泛的研究，研究认为高H c y 血症是早发性和遗传性心血管疾病的一个重要的独立危险因素【2 3 ，2 5 l 。炎症反应促使动脉硬化的发生发展也已得到证实，其机制是与动脉粥样斑块的不稳定性及破裂有关。C 一反应蛋白作为反映炎症的非特异指标，在评估冠心病患者危险性及预后方面有重要价值 2 6 , 2 “ 0 ；但一项前瞻性研究显示，尽管流行病学研究和病例对照研究都强烈提示这些新的危险因素与心血管病的危险相关，但其预测价值仍低于传统的主要危险因素嗍，还需要更深入的研究。2 冠心病心理社会危险因素的研究现状到目前为止，国内外研究与冠心病相关的危险因素多达上百种，冠心病传统危险因素在临床及基础
9、研究中较多地被重视，并加以控制以降低心血管病的发病率及病死率。以往国内外的大型前瞻性研究均未考虑心理社会危险因素，但越来越多的研究表明心理社会危险因素在冠心病的发生发展过程起重要作用。最近，一项有5 2 个国家参加的大型国际性心脏病研究的结果表明，心理社会因素是心肌梗塞的独立危险因素，该研究认为约三分之的心肌梗塞的发病归因于心理因素印l 。冠心病心理社会危险因素的研究多集中在人格、负性情绪( 如抑郁、焦虑、敌意和愤怒等) ，以及不良生活方式如吸烟、不健康的饮食和体力活动少等。许多研究结果表明，这些心理因素在动脉粥样硬化性疾病发生和发展过程中起着重要作用。抑郁情绪是近年来冠心病心理危险因素的研究
10、热点，一项随访了1 8年的大型研究发现抑郁与冠心病死亡率增高密切相关 3 0 1 ，研究还发现在已确诊的冠心病人中，焦虑情绪与冠心病事件的发生高度相关，而且焦虑比抑郁的影响博士学位论文第一章前言效应更强 3 l , 3 2 1 。但抑郁和焦虑情绪影响冠心病的病理生理机制目前还不十分清楚。另外，有些研究结果不支持抑郁情绪与冠心病死亡率增高有显著关联【3 3 1 。在上世纪5 0 年代，研究者就已注意到冠心病人具有某些突出的人格特征。1 9 5 9 年，两位心脏病学家F r i e d m a n 和R o s e n m a n 首次提出了A 型人格的概念，也称作A 型行为模式。A 型人格特征包
11、括时间紧迫感、缺乏耐心、易激惹、容易愤怒、攻击性强、竞争性强和雄心勃勃等。在对3 1 5 4 例无冠心病史的个体随访了8 5 年后发现，A 型人格患冠心病的危险性显著增高【3 4 5 1 。美国F r a m i n g h 锄研究和其它研究组也得出了同样的阳性结果，并提出A 型人格是冠心病的独立危险因素1 3 6 1 。但是，随后的一些前瞻性研究却出现许多不一致的结果。M a t t h e w s对上世纪8 0 年代以来在这个领域发表的研究进行了元分析，认为如果按独立的研究数和样本容量进行加权，A 型人格作为总体与冠心病发病率之间并没有可靠的预测关系p7 1 。到目前为止，关于A 型人格与
12、冠心病的关系一直是有争议的，由于A 型人格包括了不同的行为模式，个体在其中任何一个方面表现突出都会被定义为A 型人格。所以，A 型人格作为一种人格类型，缺乏清晰的人格特质结构；而且，A 型人格的研究方法也受到了质疑，主要是测量A 型人格的各种工具均基于不同的理论和评价技术，这些都导致了A 型人格与冠心病关系的研究结果非常不一致【弧3 9 。所以，近年来这方面的研究已从多维度的、总体的A 型人格转到研究A 型人格的某个成分和冠心病的关系，一些研究支持冠心病的易感行为模式是A 型人格的愤怒和敌意。荷兰心脏病学家D e n o l l c t 分析了以往研究抑郁情绪和冠心病关系的文章后指出：临床确诊
13、的抑郁症( 不包括自我报告的抑郁症状) 并不能增加传统危险因素对冠心病的预测力 4 1 l 。其他一些研究也支持和冠心病预后密切相关的抑郁症状，实际上是一种稳定的心理特征而不是间断的、暂时的精神状态【4 2 l 。这些发现并没有否认抑郁和冠心病的关系，而是从多个角度去探索心理因素和冠心病的关系。D e n o l l c t 通过多年的临床观察，发现乐观的心脏病人康复得较好，尽管他们的心脏问题很严重；而那些抑郁悲观的心脏病人，尽管心脏问题并不严重，却不能很好地康复。进一步研究发现，急性和慢性的心理忧伤( d i s t r e s s ) 和冠心病密切相关。D c n o l l c t 通过
14、观察和研究，发现消极情感和社交抑制这两种人格特质是导致心理忧伤的决定性因素，个体同时具有高水平的消极情感和社交抑制时被称4博士学位论文第一章前言为心理忧伤的人格( d i s t r e s s e dp e r s o n a l i t y ) ，也叫D 型人格( t y p eDp e r s o n a l i t y ) 。D 型人格的消极情感维度包含了一组负性的情绪体验，这种情感模式具有跨时间和跨情境的相对稳定性：高水平消极情感的个体体验着更多的不愉快、忧伤、焦虑、紧张和担心，更关注生活中的负性刺激，体验到更多的压力【4 3 卅。社交抑制指的是个体在社会交往中，总是倾向于压抑情感的
15、表达以回避他人的不认可或拒绝，高水平社交抑制的个体与他人相处时，总感到紧张和不安全，所以，他们尽量回避社会交往【4 5 ，蛔。1 9 9 5 年，D e n o l l e t 4 7 1 首次报道了已确诊的冠心病人中D型人格和疾病预后的关系：在发生死亡的病人中，有7 3 的病人是D 型人格，与非D 型人格的病人相比，D 型人格的病人心脏性死亡的风险增加了6 倍。一项随访了5 年的前瞻性研究结果表明，当控制了性别、年龄及其他一些传统危险因素后，D 型人格仍是预测冠心病死亡和非致死性心肌梗塞的独立危险因素之一【鹌l 。其他一些研究也支持D 型人格是决定冠心病预后的独立危险因素 4 9 ，蜘。D
16、型人格对冠心病起作用的机制可能因为D 型人格的应对方式使个体倾向于经常体验压力和应激，导致交感一肾上腺系统和下丘脑垂体肾上腺轴协同激活，产生强烈的皮质醇反应【5 l 】；同时，还会引起心脏自主神经功能失调，心率变异性降低【4 1 】；而且，慢性压力将会促进其他心理危险因素在个体的聚集p 2 1 ，临床上可观察到D 型人格通常表现为其他心理危险因素的聚集，如抑郁、焦虑和易激惹等。但由于D 型人格的研究刚刚兴起，现有的证据还不足以对其病理生理机制做出充分的解释。D e n o l l c t 等研制的D 型人格量表作为评估D 型人格的测量工具，在比利时、荷兰、丹麦、德国和匈牙利等多个国家的研究中，证明有良好的适用性【蹦5 l 。在我国，D 型人格量表中文版在大学生人群冈、情绪障碍青少年 5 7 1 和冠心病人群【5 8 ，5 9 1 中的研究均显示了良好的信、效度，但在中老年正常人群中应用的相关结果尚未见报道，目前还有待于进一步的心理测量学研究，以明确D
