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1、入院记录姓名： 田延良出生地： 汶上县性别： 男职业：务农年龄： 62 岁入院日期：2015-08-19 08:00 民族：汉记录日期：2015-08-19 15:00 婚姻： 未婚病史陈述者： 本人主诉：头痛头晕 10 年，头痛头晕加重伴右肢体不灵活4 天余。现病史： 患者 10 年前无明显诱因出现头晕、头胀症状，于当地卫生所测量血压200/100mmHg, 未规律服药治疗， 3 年前因情绪激动出现吐语不清，无口眼歪斜，无流涎，无恶心呕吐，有头痛、心慌气短，无四肢活动障碍，就诊于汶上县人民医院，诊断为“脑梗塞”，住院治疗后病情好转出院， 回家规律服用“尼福达”，“酒石酸美托洛尔片”药物。今天
2、因头晕、头痛加重伴右肢体不灵活，遂来我院就诊，门诊测量血压： 150/100mmHg, 门诊以“脑梗塞、高血压、冠心病？”收入院。患者自发病以来，饮食差，睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。既往史：高血压病史 10 年，脑梗塞病史 3 年，无药物过敏史，否认肝炎、结核、伤寒传染病史。预防接种按当地。无传染病接触史，无输血史，无药物、食物过敏史。个人史：出生于原籍， 久居此地，吸烟 10 支/ 天30 年，喝酒 200ml/ 天30 年，现已戒酒戒烟 4 年，无其他不良嗜好，无冶游史。婚育史： 未婚，收养一女。家族史： 父母已故，家族中无肝炎、结核等传染病史，无遗传病病史。体格检查T36.70C
3、 P102次/ 分 R 22次/ 分 BP 150/100mmHg 老年男性，发育正常，营养中等，神志清楚，平卧位，检查合作。皮肤黏膜无黄染及出血点，无皮疹、皮下结节、蜘蛛痣，毛发生长与分布正常。全身表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻中隔无偏曲，通气良好，外耳道无分泌物，听力下降，乳突无压痛，口唇无紫绀，伸舌偏左，扁桃体不肿大，咽部无充血，发音清晰。颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺对称无肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，呼吸运动对称无增减，两侧语音振颤无增减，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，双肺未闻及干、湿啰音，
4、无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间， 左锁骨中内侧约 0.5cm 处，心尖部无抬举样搏动， 未触及震颤，心音低顿，心率102 次/ 分，律齐，第二心音亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，无蠕动波，肝脾肋下未触及肿大，胆囊区无压痛，墨菲征阴性，腹部无浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音4 次/ 分。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形，腹壁反射、体表反射正常，巴宾斯基征（- ），肌力 4 级。辅助检查时间检查项目结果2015-08-19 心电图窦性心动过速、 T波异常2015-08-19 尿常规尿比重 1.020 2015-08-19 血糖（餐后） 6.8mmol/l 2
5、015-08-19 血常规红细胞 4.241012/L, 血红蛋白 143g/l ，白细胞 7.7 109/L 初步诊断 : 1. 脑梗塞2. 高血压3. 冠心病患者或家属签字：医师签字：首次病程记录 2015-08-19 10:30 病例特点： 1. 老年男性， 62 岁，头晕头胀 10 年，加重伴右肢体不灵活4 天余。2. 患者10 年前无明显诱因出现头晕、头胀症状，于当地卫生所测量血压200/100mmHg, 未规律服药治疗， 3 年前因情绪激动出现吐语不清，无口眼歪斜，无流涎，无恶心呕吐，有头痛、心慌气短，无四肢活动障碍，就诊于汶上县人民医院，诊断为“脑梗塞” ，住院治疗后病情好转出院
6、，吐语不清症状较前减轻，回家规律服用“尼福达”、 “酒石酸美托洛尔片”药物。今天因头晕、头痛加重伴右肢体不灵活， 遂来我院就诊， 门诊测量血压： 150/100mmHg, 门诊以“脑梗塞、高血压、冠心病？”收入院。患者自发病以来，饮食差，睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。3. 体格检查： T 36.70C P 102 次/ 分 R 22 次/ 分 BP 150/100mmHg ，神志清楚，平卧位，检查合作。皮肤黏膜无黄染及出血点，无皮疹、皮下结节、蜘蛛痣，毛 发生长与分布正常。 全身表浅淋巴结无肿大。 胸廓对称无畸形， 呼吸运动对称无 增减，两侧语音振颤无增减，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，
7、呼吸音清，双肺 未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间，左 锁骨中内侧约 0.5cm 处，心尖部无抬举样搏动，未触及震颤，心界无扩大，心音 低顿，心率 102 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 初步诊断： 1. 脑梗塞 2. 高血压3. 冠心病诊断依据： 1. 头晕头胀 10 年，加重伴右肢体不灵活4 天余。 2. 高血压病史 10 年，脑梗塞病史 3 年。BP 150/100mmHg 鉴别诊断： 1. 与高血压脑病相鉴别。表现为头痛头晕、呕吐、意识障碍，二者区别不明显， 辅助检查相鉴别。 2. 与脑出血相鉴别。 表现为头晕头痛、 呕吐、运动和语言障碍
8、， 二者区别不明显， 脑 CT和其他辅助检查可鉴别。 诊疗计划： 1. 完善各项辅助检查。 2. 内科常规护理，级护理，给予降压、活血化瘀、改善心脑循环等治疗。 3. 低盐低脂饮食。 4. 严密观察病情变化。 医师签字 : 病程记录2015-08-20 10:00 今日医师查房， 患者诉头晕、 头胀症状稍见减轻， 心慌症状减轻， 无心前区疼痛， 一般情况可，睡眠可，血压140/90 mmHg，体温正常，鉴于此，医师嘱患者给予 静滴吡拉西坦以缓解， 余医嘱未变， 嘱患者继续治疗， 观察病情变化， 及时处理。 医师签字： 2015-08-23 10:00 今日医师查房，患者诉头晕、头胀症状稍见减轻
9、，心慌好转，无心前区疼痛，查 体：呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音， 各瓣膜听诊区未闻及杂音。 一般情况可， 睡眠可，血压 130/75 mmHg ，体温正常，鉴于此，患者病情稳定好转，余医嘱未 变，继续治疗，观察病情变化，及时处理。 医师签字： 2015-08-25 10:00 今日查房，患者自诉头晕、头胀症状偶有反复，因受凉出现流涕，心慌好转，无 心前区疼痛，一般情况可，睡眠可，血压100/60 mmHg，体温正常，鉴于此，医 师嘱患者口服感冒灵颗粒以缓解感冒，余治疗同前，嘱患者坚持治疗。 医师签字： 2015-08-28 10:00 今日查房，患者自诉头晕、头胀症状明显好转，心慌缓解，一般
10、情况可，饮食睡 眠可，血压 130/85 mmHg，体温正常，遵医嘱完善辅助检查，肝功：无异常。肾 功：无异常。血脂：总胆固醇5.55mmol/l ，甘油三酯 2.75mmol/l 。鉴于此，患 者病情稳定好转，余治疗未作任何改变，嘱患者继续坚持治疗。 医师签字： 2015-08-31 10:00 今日查房，患者自诉头晕、头胀基本消失且未见明显反复，心慌基本消失，饮食 睡眠可，大小便无异常，血压及体温正常，患者要求今日出院，经过慎重考虑， 医师同意其今日出院，并嘱患者在家坚持服药，不适随诊。 医师签字：出 院 记 录 姓名：田延良职业：务农 性别：男入院时间 ：2015-08-19 08:00
11、 年龄：62 岁出院时间 ：2015-08-31 10:00 入院情况 ： 患者10 年前 无明 显诱因 出 现头 晕、 头胀 症状， 于当 地卫 生所 测量血压 200/100mmHg, 未规律服药治疗， 3 年前因情绪激动出现吐语不清，无口眼歪斜， 无流涎，无恶心呕吐，有头痛、心慌气短，无四肢活动障碍，就诊于汶上县人民 医院，诊断为“脑梗塞”，住院治疗后病情好转出院， 回家规律服用“尼福达”， “酒石酸美托洛尔片”药物。今天因头晕、头痛加重伴右肢体不灵活，遂来我 院就诊，门诊测量血压： 150/100mmHg, 门诊以“脑梗塞、高血压、冠心病？”收 入院。患者自发病以来，饮食差，睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。 入院诊断 ：1. 脑梗塞2. 高血压3. 冠心病诊疗经过 ： 1. 完善各项辅助检查。 2. 内科常规护理，级护理，给予降压、活血化瘀、改善心脑循环等治疗。 3. 低盐低脂饮食。 4. 严密观察病情变化。 出院情况 ： 患者头晕、头胀症状减轻，心慌症状减轻，无心前区疼痛，饮食睡眠尚可，大小 便正常，血压120/75mmHg ，体温正常。查体：呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰 音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。患者病情稳定，于今日出院。 出院诊断 ： 同入院 出院医嘱 ： 1. 坚持服用降压药 2. 适度运动 3. 保持平静的心态 4. 低盐低脂饮食 医师签字：
