理赔业务相关问题

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1、理赔业务相关问题一 有关理赔报案问题1.保险事故发生后多长时间内必须报案？如没有在规定的时间内报案应如何处理？保险法规定，投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。我公司现行人身保险条款中均包含有“保险事故通知条款” ，条款规定应于保险事故发生之 日起五日内通知保险公司；否则，有关权利人应承担由于未能通知延迟使公司增加的勘查、检查等项费用。2.报案的途径？ 通过电话、传真，业务员转达和直接到公司来报案均可。3.报案时，告知内容包括：保险单号、被保险人姓名、事故发生的时间、事故原因、事故性质、就诊医院（必须符合所投保险种对医院的相关规定） 、事故状态、报案人和联系方式。4.

2、人寿保险金申请时效为多长时间？ 保险法第二十六条规定，人寿保险的申请时效为保险事故发生后五年内，其他人身险的申请时效为二年内。二 有关理赔手续问题 1.申请住院医疗需具备哪些材料？ 、 保险单及最后一期缴费凭证； 、 被保险人身份证明； 、 诊断证明(须由符合条款规定的医院出具；证明中须写明疾病名称、施行手术的须写明手术名称；在多家医院就诊，各医院均须出具诊断证明)； 、 住院收据原件及清单明细；、 出院小结或病历复印件； 、 因意外事故住院，须提供意外事故证明（此证明由事故者工作单位出具，无业人员由其户口所在地居民、村民委员会出具；证明应写明事故的时间、地点、原因、经过、造成的后果等。特殊的

3、意外事故，如车祸、刑事案件等，须由相应的处理部门，如交通管理部门、公安部门等出具） 。2.申请意外伤害医疗保险需具备哪些材料？ 保险单及最后一期缴费凭证； 被保险人身份证明； 相关部门的意外事故证明； 所有治疗医院的诊断证明； 医疗收据原件及清单明细； 处方； 医疗手册3.申请住院安心需具备哪些材料？ 保险单及最后一期缴费凭证； 被保险人身份证明（若被保险人不满十六岁需提供投保人身份证明及被保险人户籍证明） ； 所有治疗医院的诊断证明； 住院收据及清单明细复印件； 出院小结或病历复印件； 因意外事故住院，须提供意外事故证明。4.申请身故保险金需具备那些材料？ 保险单及最后一期缴费凭证； 所有受

4、益人的身份证明及户籍证明； 死亡证明（须由具备资格的部门出具） ； 户口注销证明（由户口所在户籍管理部门出具）； 火化证明（特殊情况未火化的须提供相关证明） ； 若被保险人因意外事故身故，还需提供相关部门的意外事故证明、现场勘查报告及验尸报告；若被保险人经住院治疗后身故，还需提供病历复印件。5.申请少儿终生平安保险免缴保费责任需提供哪些材料？ 保险单及最后一期缴费凭证； 被保险人户籍证明及其法定监护人的身份证明； 投保人死亡证明（须由具备资格的部门出具） ； 投保人户口注销证明（由户口所在户籍管理部门出具） ； 投保人的火化证明（特殊情况未火化的须提供相关证明） ； 若被保险人因意外事故身故，

5、还需提供相关部门的意外事故证明、现场勘查报告及验尸报告；若被保险人经住院治疗后身故，还需提供病历复印件。6.申请豁免保费需提供哪些材料？ 保险单及最后一期缴费凭证； 申请人身份证原件； 证明投保人或被保险人发生豁免保费事故的合法文件。7.申请重大疾病需提供哪些材料？ 保险单及最后一期缴费凭证； 被保险人的身份证明； 所有治疗医院的诊断证明； 出院小结或病历复印件； 申请疾病的诊断依据（如病理报告、影像学报告、血液检验报告、心电图等） 。8.申请意外伤害保险需提供那些证明？ 保险单及最后一期缴费凭证； 被保险人的身份证明； 所有治疗医院的诊断证明；相关部门的意外事故证明； 伤残部位照片； 残疾鉴

6、定书（事故者于事故发生之日起 180 天后由指定的伤残鉴定部门出具。功能明显丧失的不在此列）9.如果医院要求出示介绍信，保险公司可否出示？ 可以。到公司理赔部申请即可。10.理赔的意外事故证明应由谁出示？ 此证明由事故者工作单位出具，无业人员由其户口所在地居民、村民委员会出具；证明应写明事故的时间、地点、原因、经过、造成的后果等。特殊的意外事故，如车祸、刑事案件等，须由相应的处理部门，如交通管理部门、公安部门等出具。11.被保险人在外地或国外出险，应出具哪些手续？ 在外地出险与在本地出险所备材料一致。在境外出险与在境内出险所备材料一致，但上述材料需经我国驻当地使领馆认证。 三 有关理赔问题1.

7、 理赔需多长时间内下结果？ 简易案件即时给付。 常规非调查案件 10 个工作日内结案。 疑难、需要多次调查案件 30 个工作日内结案。 须等待鉴定、司法机关裁决的案件 60 个工作日内结案。2.哪些险种有免赔额的规定？ 97 年 7 月 15 日之前的意外伤害医疗的免赔额为 30 元；97 年 11 月 1日后的意外伤害医疗的免赔额为 100 元。3.住院医疗、住院安心，在非合格的医疗所就诊可否理赔? 按照条款的规定在非指定医院、级别不够的县级以下的医院就诊，均属责任免除。当然发生危重情形，会酌情考虑，需要单独申请。4.如果所做的手术是条款当中手术明细表没有列明的如何鉴定是否属于理赔范围,只能

8、实行住院安心保险条款所定义之手术均可获理赔。若该手术不在所列项目中，则根据手术所属科别和手术部位参照表中相近项目确定给付手术医疗津贴等级，但金额不超过该科手术最高津贴的 50%。5.“医院杂项费”具体包括哪些费用？ 杂项费包括：手术室、麻醉师费用、药物、X 光及各种检查或检验、护理费、抢救费。6.投保住院医疗和安心(传统险)，出险后是否同时赔付？ 若出险性质均属于保险责任范围之内，出险后可以同时理赔。7.在两家保险公司投保，出险理赔是否都可赔付？ 在数家保险公司投保，出险后均应获得赔付，但补偿性险种（184、181、149）和 99 费用健康险的给付金额不得超过其实际支出。8.投保住院医疗、安

9、心和意外医疗，如果意外医疗赔付，住院医疗和安心是否赔？同时投保住院医疗、安心和意外医疗，因意外事故而住院，若意外医疗赔付后尚有剩余金额则可以住院医疗赔付，而住院安心则不考虑上述条件而赔付。9.新条款明确规定的保险责任，对老条款可以援引适用吗？不能。因为新条款明确规定的保险责任是从精算的角度出发而重新调整了费率和保险责任的结果，旧条款不能援引适用。反之，亦然。10.老年人寿终正寝是否属于“因疾病身故”或“疾病末期”的范畴？是否将按条款约定给予赔付？ “因疾病身故”是指由于病原侵入人体或人体之生理系统、器官功能衰竭而导致生命终结。老年人寿终正寝，其实质原因在与人体生理机能的衰竭，因而属于疾病身故的

10、范畴，保险公司将按条款的约定予以赔付。11.老条款（主险） ，有驾照未加费是否按保额赔付？ 投保时有驾照，若已告知而未加费，则按条款约定金额给付；若未告知未加费则按约定金额 50%给付。投保时无驾照而于承保后有驾照，应按条款约定金额给付。12.在投保期间，被保险人自杀是否给予理赔？ 投保两年以内，被保险人自杀不给予理赔；两年以上，按照保险法的规定，根据不同的案件情况，保险人承担相应保险责任。13.被宠物咬伤或抓伤，是否理赔？ 根据条款规定，若除外责任没有列明被咬或抓伤不予以理赔的，应给予理赔。 （97 年 7 月 15 日至 11 月 1 日之间意外医疗猫抓狗咬不赔。 ） 14.镶牙是否理赔？

11、 镶牙费属于自费项目，不予理赔。15.煤气中毒是否属于意外理赔？ 正常意义上的煤气中毒属于理赔范畴。16.因流产、分娩住院，住院医疗和安心是否理赔？ 不予以理赔，属于条款规定的“除外责任”范畴之内。17.因癌症住院，安心如何理赔？若因癌症住院，住院安心规定的住院津贴和住院癌症津贴均给予赔付。18.家庭保单出险时，子女已过 23 岁，是否赔？ 出险时，子女已满 23 岁则不能赔付。19.安心住院超过一两天，未办延期手续可否理赔？ 实际住院天数不超过 33 天均可不用办理延期（有 3 天免赔） 。20.安心或住院医疗理赔过，第二年是否可以继续有效？ 根据所患疾病，是否已严重影响被保险人身体健康状况

12、，由核保人员决定续期是否能正常续保。21.一次住院实行多次手术或一次手术涉及多个项目时如何给付？ 前者可累积计算，但最高不超过 5000元，后者还要分不同情况，具体为，因病手术不累积计算，因意外事故手术可累积。 22.保单未承保，出险可否给予理赔？ 按照法律规定是不赔的。因为保险法规定，保险人承担保险责任前提出：保险合同成立，投保人交纳保费后，从约定的时间开始承担保险责任。投保是一种要约行为，承保是一种承诺行为，一个合同成立要以要约和承诺完全一致为条件，只有要约，没有承诺，或承诺与要约不一致，合同不成立。要约与承诺是订立合同的基本规则，也是合同成立的必备要件。但若核保决定对于合同成立条件没有实

13、质影响，保险公司就不能为自己的利益不正当地阻止条件的成就，仍应推定保险合同已经成立，对于此前发生的事故承担给付责任。所以，对于被保险人在保险公司签发保险单前出险，保险公司是否承担保险责任，则应区别不同情况予以处理。23.医疗险，跨年度住院可否理赔？如何理赔？ 条款规定这种情况其医疗费用按实际发生的时间由新旧保单分别负担，且要求按时续保。所以，如遇此类情形，应在保单应缴日结帐一次，以便准确理算。24.意外险分多次治疗，是等治疗完毕一次来报还是就诊一次报一次？ 在条款规定的治疗期内（以出险当日计算 180 天以内的费用）治疗完毕一次来理赔部索赔。25.住院医疗险中， “600 元的检查检验费”包括

14、什麽？如何理算？ “检查检验费”除包括住院费用清单中列明的检查费、化验费外，还包括以具体检查项目名称表示的费用，如 CT、X 光片、内窥镜等这样一些均包含在“检查检验费”中，理算时，与其他责任内费用构成医疗费用，按相应给付比例给付保险金。26.被保险人腿被摔骨折，意外伤害能否理赔？ 不一定。只有当此伤经必要治疗后仍不能恢复，造成被保险人该处肢体功能损失，并达到一定程度时，才认定构成其残疾，方可构成保险责任。反之，如果愈后无残疾或其程度达不到标准，则不构成保险责任。27.住院医疗申请理赔，可以用收据复印件？ 不可以，因为条款规定提供原始收据，这是保险的基本原理和财务制度决定的，医疗费用分割单是原

15、始凭证的一种形式，可用以申请理赔。28.投保人或被保险人能够变更全残保险金受益人吗？ 全残保险金受益人是被保险人本人，公司不受理其指定或变更。29.条款中生命尊严提前给付金可以申领多少？ “提前给付保险金”的金额以申请当时主合同疾病身故保险金的 50%为限，且同一被保险人依各保险合同所申领的“提前给付保险金”总额以人民币 10 万元为限。只能申领一次。30.意外伤残保险金给付后，会影响其他保险金的给付吗？ 意外残疾保险金给付后不影响其他各项保险金的给付金额和给付方式。31.投保住院安心保险住院超过 30 天，如何办理？ 持医院诊断证明到公司理赔部办理，郊县地区可在营业区办理。四 有关给付问题1. 理赔款可以用哪些方式领取？ 直接到公司来领或通过银行转帐。2.办理领款手续，应出示哪些证件？ 被保险人身份证原件或受益人身份证件、交接凭证、被保险人或受益人的委托书、代办人证件。3.领取给付金，可否代领？ 可以。但必须由受益人出具授权委托书和身份证原件，如果受益人为多人时，委托书要由全体受益人出具，并提供身份证原件。4.如果通过银行转帐，何时转到帐户上？赔结案后 5 天左右划到客户帐户上。5.身故金，应由谁来领取？ 身故保险金应首先由指定受益人受领，指定受益人的效力优于遗嘱的效力 身故保险金在没有指定受益