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水痘流行病学调查表患者姓名_ 性别 男_女_ 年龄_ 托幼机构或学校_ 户主姓名_ 详细住址_ 电话：_ 发病日期 _ 年_月_日，初诊_月_日 初诊医师：_ 初诊单位_ 报告日期 _月_日 临床症状： 发热 _ 倦怠不安_ 食欲不振_ 结膜充血 _ 咳嗽_ 抽风_ 其他： 出痘 _ 月_ 日 在发热 后第_天； 持续 _天 出痘顺序：头颈部_ 、胸部_ 、背部_ 、腹部_ 、上肢_ 、下肢_ 、 其它： 密度：多、少 其它： 临床检验结果_月 _ 日 抗体测定：第一次_月 _日 第二次 _月_ 日 并发症： 肺炎_气管炎_ 脑炎_ 化脓性皮炎_； 既往发病史： 麻疹_年_月 风疹_ 年_ 月 猩红热_ 年_ 月幼儿急疹 _ 年 _ 月 流行病学情况：病前_天曾接触过水痘病人或疑似病人， 触地点：同屋_ 同班_ 同楼_ 邻居 _ 医院、门诊 外出走亲地点：详细地址 水痘疫苗接种情况：次 数接种 日期注射 剂量反应 情况接种 单位未种 原因一年 月 日二年 月 日被动免疫情况： 年 月 日，接种丙种球单白 毫升治疗经过：经治单位 门诊、住院计 天 用药：最终诊断：预后：治愈 月 日， 死亡 月 日 时调查单位：调查时间： 年 月 日 调查人：
