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1、1 内蒙古乌海化工股份有限公司“1.18”合成工段高纯盐酸罐罐区爆炸事故经过及调查报告一、事故发生单位的基本情况：1、单位名称：内蒙古乌海化工股份有限公司；2、经济类型：股份公司；3、行业类型：化工；4、企业规模：大型；5、事故发生时间：2011 年 1 月 18 日上午 10 时 26 分；6、事故发生地点：内蒙古乌海化工股份有限公司烧碱事业部合成工段盐酸罐区；7、事故性质：责任事故；8、事故类别：爆炸；9、直接经济损失：300 万元；10、伤亡程度：死亡3 人；11、事故单位情况简介：事故发生单位为烧碱事业部氯化氢合成工段，该工段主要负责给PVC 提供 HCL 气体和制盐酸；人员20 人；
2、12、伤亡职工基本情况：序号姓名性别年龄民族籍贯伤害程度文化程度工种参加工作时间培训教育情况1 李海刚男29 汉陕西神木死亡高中塑焊工2009 年 5 月已培训2 巍波男38 汉河北滑县死亡高中维修工2009 年 4 月已培训3 周学明男49 汉宁夏平罗死亡高中维修工2004 年 11月已培训2 二、企业基本情况内蒙古乌海化工股份有限公司是我区大型化工企业，公司始建于 1952 年，是自治区60 户重点企业之一。以盐、碱、硝、石灰石为主要原料， 生产“天湖”牌 PVC、电石、纯碱、烧碱、盐酸、液氯、硫化碱、硫化黑和白炭黑等数十种化工产品。公司现有员工2300 人，其中高管领导7人，中层领导46
3、 人，各类技术人员300 人，大学学历占公司职工总数的10%， 中专、高中学历占公司职工总数的70%。公司由安环部、生产部等十七个部室组成，企业法人郑楚英，任公司总经理，主要负责人。公司代总经理蔡生保，由总经理授权全权负责企业安全生产全面工作。公司常务副总王羽跃分管安全生产工作。三、事故经过2011 年 1 月 17 日上午 10 时左右， 合成工段运行工李贵强在巡检中发现合成工段高纯盐酸罐废气回收PVC 管 T 型接口处有盐酸漏点，随即向当班班长伊兴旭汇报，二人赶到漏点处查看后将这一情况向副工段长刘永成汇报，下午17时左右，刘永成告诉塑焊工高春说高纯酸罐上面的PVC 管焊口开了，有点漏。高春
4、上去看完后，并向防腐工段长陈忠明3 汇报，陈忠明当时说快下班了，明天再说。2011 年 1 月 18日上午 8 时 30 分，防腐工段长陈忠明安排维修工去合成工段焊接次钠管线，当时因漏点过大不能焊接，所以高春和几个工人就去将前一天留下的售酸管线弯头接好。这时，合成工段副段长刘永成（主持工作）过来让塑焊工高春、李海刚和他上高纯酸罐顶部查看漏点并嘱咐高春将漏点焊好，在焊前要打磨好焊口，然后便返回主控室让主控员李婷电话通知维修工段维修班后， 就去巡视管线， 当维修人员接到通知后，负责合成工段维修工作的周学明、巍波就到高纯酸罐上边卸法兰螺栓。此时，李海刚、高春看完漏点后，李海刚下去取直磨机， 回来后就
5、用直磨机将漏点的PVC 管接口打磨， 经过打磨后发现开口较大（这时罐内的氢气已经大量外泄），李海刚和高春说管子短了一截，需要重新配管，李海刚和高春返回防腐工段，取了管子和法兰。这时维修工周学明过来说灌顶法兰螺栓锈死了，卸不下来，并向他们借了角磨机与在场的李海刚同时回到高纯酸罐顶，并用角磨机切割生锈的螺栓，大约在十时二十六分左右，合成工段三个盐酸储罐同时发生爆炸，造成在现场作业的三个工人死亡。事故发生后，该企业立即启动事故应急预案，组织人员进行抢救，并用消防水对盐酸进行稀释，有效控制了事态的扩大和次生事故的发生。四、事故原因4 （一）事故直接原因维修工李海刚、巍波、周学明严重违反化学品生产单位动
6、火作业安全规范 （AQ3022 2008） ，既未经危险有害因素分析，又未办理动火作业票证的情况下，擅自使用电动切割设备（不防爆） ，在存有大量氢气的灌顶进行切割作业，切割铁质螺栓时产生火花，引爆氢气和空气的混合易燃易爆气体。是造成这起死亡事故的直接原因。（二）事故的间接原因1、公司未按安全生产条例的要求认真落实安全生产工作，安全责任制落实不到位。2、公司对职工的安全培训教育不到位，职工的安全意识淡薄，缺乏安全应知应会知识。3、公司安全管理混乱，各种安全管理规章制度落实不到位，有章不循，无章可循，习惯性违章作业现象严重。长期以来未引起企业领导的高度重视。4、公司安监部门及安检人员对现场安全监督
7、管理不到位，对现场违章现象熟视无睹。5、合成工段副工段长（主持工作）刘永成安全意识淡薄，严重违反禁火区安全管理制度，违章指挥工人违章冒险作业。五、责任划分直接责任5 1、检修工周学明、巍波，塑焊工李海刚安全意识差，对检修的设备没有了解它的危险性，违章作业，导致盐酸罐内氢气外泄遇明火发生爆炸，检修工周学明、巍波，塑焊工李海刚应对事故负直接责任。2、副工段长刘永成在发现盐酸罐排空管泄漏时，未进行危险有害因素分析，未办理动火证的情况下口头安排工作，违章指挥。导致爆炸事故发生，因此对这起事故负直接责任。3、现场安全管理混乱，安全规章制度没有落实到位，巡检工作不到位，事业部安全员王永斌、郝海英负有直接安
8、全管理不到位责任。4、事业部经理赵孝忠是事业部安全第一责任人，对员工安全培训教育、管理不到位，安全管理制度执行不力。酿成这起违章指挥、违章作业的爆炸事故，对此次事故负直接领导责任。间接责任安全管理制度没有落到实处，员工安全知识培训不到位，导致此次事故的发生，公司安全环保部经理王建德负有安全管理不到位责任。对于此次事故的发生，我们的心情是沉重的，我代表乌海化工公司对自治区、乌海市政府表示歉意。并深刻检讨和吸取教训。我们也诚恳接受政府的整改要求，并且一定认真6 按照政府的要求全面落实。我们一定会认真正确对待，振奋精神，迎难而上，在各级政府的关心下，乌海化工有信心在较短的时间内调改好，通过政府相关部
9、门的验收，尽快恢复生产。六、事故防范措施1、公司各级领导和管理人员、员工要增强安全意识，牢固树立“安全第一、预防为主、综合治理”的思想观念。2、严格执行国家法律、法规和标准，杜绝违章指挥，违章作业的盲目蛮干行为。3、严格按国家法律、法规及安监部门的要求，并要结合自身实际，调整和健全安全管理组织机构，配备符合条件的安全管理人员，并加大培训力度，提高安全管理部门人员的安全知识水平。4、进一步完善、健全安全管理制度和操作规程并要加大监督管理力度，使其进一步得到落实。5、聘请有资质的中介机构对公司的安全现状进行评价，查隐患，有针对性的进行整改和完善，做到本质安全。6、专门从氯碱工业协会聘请了以负责技术
10、和安全的副秘书长为组长，协会安委会成员为组员的定期检查制度，每月一次。7、组织工程技术人员和安全管理人员对现场要进行定期排查，及时发现和消除隐患。建立安全隐患排查台账。实7 行隐患整改“五定”制度。8、严格执行各类作业安全票证的管理制度，严格履行审批程序。9、加强巡检制度，对巡检人员实行翻牌制并配备必要的检测设备，对重要部位进行24 小时监控确保安全。公司、事业部安全员定时、不定期的进行检查，并严格考核，确保安全生产。10、在工资考核过程中，其中的安全比例由过去的10%提高到 30%，并且由安环部负责考核、打分。11、以公司副总、事业部经理、副经理、工段长、副工段长、班组长为风险主要责任人，缴纳风险抵押金，只以安全和生产成本为两个目标进行单独考核。内蒙古乌海化工股份有限公司
