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1、实习生教学查房 各位同学，中午好。今天我们疾病查房的内容是声带息肉的护理。通过本次查房，掌握声 带息肉的常见护理诊断和护理措施。熟悉专科体检的顺序、基本方法。了解声带息肉的治 疗及护理的新进展。希望通过本次查房，能提高我们对声带息肉病人的护理能力。 首先，我们来了解一下该位病人的病史。 0434 徐荷花 住院号 00521670 因“声嘶一月” ，诊断为：左声带息肉、慢性喉炎。患者一 月前因用声过度后出现声音嘶哑，发音易倦，发高音困难，无呼吸及吞咽困难。患者未予 重视，但症状持续，未有明显好转，故来院就诊。予喉镜检查（2012-09-04）：“左侧声 带粘膜下出血，膜部中段息肉样隆起，闭合不全
2、。 ”建议手术治疗入院。 既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史无殊。 病史汇报完毕，现在我们共同来熟悉一下声带息肉的相关知识。首先了解一下我们的声带 所属的喉腔，有助于了解声带息肉和病因之间的联系。喉的应用解剖喉的应用解剖喉是呼吸通道和发声的主要器官。它是以软骨为支架，软骨间有肌肉、韧带和纤维组 织膜相连接所组成的管腔。上通喉咽、下接气管，其内面被覆粘膜，与咽部及气管粘膜相 连接。喉位于颈正中前部，舌骨之下。两侧有颈深部大血管(颈总动脉及颈内静脉等)和神 经(迷走神经及颈交感神经等)。前部突出于两侧胸锁乳突肌之间形成颈前中央的突起，与 皮肤间仪仅有筋膜和颈前带状肌相隔。后有喉咽与颈椎相隔。喉
3、的最高点是会厌上缘；下 端为环状软骨下缘。在成年男性约相当于第三至第六颈椎平面，高约 8cm。在女性及小儿 位置稍高。 喉的发育在出生后的前 3 年最显著，6 岁以后变化较少，1416 岁又有一显著发展阶 段，男性尤为显著，一般称此时期为“变声期” 。变声期前，男女两性喉腔大小无甚差异， 男性变声期后，喉的前后径增加约 1 倍，以至声带明显增长，发声改变，音调降低，喉的 上下径亦相应增加。女性变声期后增长不显著，声音亦改变不大，故成人两性喉的大小有 较大差异 喉借喉上肌的附着而悬附于舌骨之下，并与咽部相连，使喉的位置固定，但又随着吞咽动 作而有一定范围的上下活动。发声时喉也有范围较小的上下活动
4、。将甲状软骨向左右推移 时，喉也稍可活动，并由于喉软骨与颈椎摩擦而发出轻微响声。患环状软骨后癌者，这种 响声可能消失。(一)喉的软骨喉的软骨支架是由 9 个形状大小不同的软骨借韧带、肌肉等相互连接而组成。这 9 个 软骨有单一的甲状软骨、环状软骨和会厌软骨及左右成对的杓状软骨、小角软骨、楔状软 骨及麦粒软骨，其中小角软骨、楔状软骨和麦粒软骨是位于杓状软骨的顶端和杓会厌皱襞 内的软骨，无特殊临床意义(图 1)。喉肌分为内外两组。1喉内肌：依其功用又主要分成以下 4 组：(1)使声门张开： (2)使声门关闭： (3)使声带紧张和松弛： (4)使会厌活动的肌群：2喉外肌：将喉与周围的结构相连，其作用
5、是使喉体上升或下降，同时使喉固定。(四)喉腔 喉腔是由喉软骨支架围成的空腔。上经喉入口与喉咽部相通，下与环状软骨下缘与气 管相接。分声门上区、声门区和声门下区三部分(图 4、5)。 1声门上区：位于声带上缘以上，前壁为会厌软骨，两侧壁为杓会厌襞，后壁为杓状软骨 上部，杓间肌和粘膜介于喉入口与室带之间者，又称喉前庭。该区内主要有以下结构：(1)室带：亦称假声带，左右各一，位于声带上方，与声带平行，由粘膜、室韧带组成， 外观呈淡红色。(2)喉室：位于室带和声带间、开口为椭圆形的腔隙，其前端向上向外延展成一小憩室， 名喉室小囊或喉室附属部，此处有粘液腺分泌粘液，润滑声带。声门上区又可分为两个亚区：
6、上喉区和上喉区以外的声门上区。前者包括舌骨上会 厌，两侧杓状会厌皱襞。后者包括舌骨下会厌喉面、室带及喉室。2.声门区：位于声带之间。包括左右声带和前联合，杓状软骨和后联合。声带由声韧 带、肌肉及粘膜组成。声带张开时其间的三角形腔隙称为声门裂，简称声门。声门裂前为 前联合，前联合腱长 1520mm，是阻止声门上区癌向下发展的屏障。3.声门下区：位于声带下缘和环状软骨下缘之间，有前后左右四壁。声门下区的上界 在前部为声带游离缘向下 23mm 处，中段则为向下 5mm 处。(五)喉的粘膜 喉腔各部均被覆粘膜，与喉咽及气管的粘膜相连续，但各部粘膜组织结构和厚薄不尽 相 同。喉腔内除声带外，其他各部均有
7、粘液腺，以喉囊处最丰富，分泌粘液以润滑声带。(六)血管喉的动脉来源有二：来自甲状腺上动脉的喉上动脉和环甲动脉，主要供应喉上部；来 自甲状腺下动脉的喉下动脉，主要供应喉下部。喉的静脉与动脉伴行，汇入甲状腺上、中、 下静脉，继之汇入颈内静脉及无名静脉(七)神经 喉部神经有喉上神经和喉返神经，均为迷走神经的分支(图 6)。 1喉上神经：在相当于舌骨大角平面处分为内、外两支。内支分布于声带以上区域的粘膜， 主要是感觉神经，亦有谓小部分运动纤维分布于杓肌。外支属运动纤维，支配环甲肌，但 亦有感觉神经纤维分布的声门下区。2喉返神经：由迷走神经进入胸腔后分出，左侧绕主动脉弓之下，后上行沿气管与食 管沟至环甲
8、关节后入喉，走路较长；右侧绕锁骨下动脉下、后上行，走路较短。喉返神经 主要是运动神经，支配除环甲肌以外的喉内各肌，但亦有感觉支分布于声上区粘膜。(八)淋巴喉的淋巴分成两个高度分割的系统：浅层系统和深层系统。浅层系统为粘膜内系统， 左右互相交通。深层系统为粘膜下系统，与癌瘤的转移关系更为密切。(九)小儿喉部 小儿声带长度较成人短，为 68mm，成年男性为 2025mm，成年女性为 1520mm， 故童音的音调较高。声带息肉是好发于一侧声带的前、中 1/3 交界处边缘,半透明 白色或粉红色 表面光滑的肿物.多为单侧，也可为双侧，是常见的引起声音嘶哑的疾病之一。 病病因因声带息肉多为发声不当或过度发
9、声所致，也可为一次强烈发声之后所引起，所以本病多 见于职业用声或过度用声的病人，也可继发于上呼吸道感染。慢性喉炎的各种病因， 均可引起声带息肉，成人儿童均可患病。 。吸烟、内分泌紊乱、变态反应也与本病有 关。 慢慢性性咽咽喉喉炎炎 主要是自觉咽部不适，干、痒、胀，分泌物多而灼痛，易干恶，有异物感， 咯之不出，吞之不下，以上症状在说话稍多，食用刺激性食物后、疲劳或天 气变化时加重。 原原因因 急性咽炎反复发作未能彻底治愈而转成慢性，长期粉尘或有害气体刺 激、烟酒过度或其它不良生活习惯、鼻窦炎分泌物刺激、过敏体质或 身体抵抗力减低等。2、慢性咽炎也可以是某些全身性疾病的局部表现，如贫血、消化不良、
10、大便长期秘结、心脏病、支气管炎、哮喘、肝脏病变、糖尿病及慢性 肾炎等。3、职业因素。主要多发于嗓音工作者，如：教师、演员等。因长期多语言和演唱，可刺激咽部，引起慢性充血而致病。慢性咽炎自诊要点： 症状多样，咽部不适，有异物感，痰粘滞感，总感到咽部有咽不下又 吐不出的东西，堵塞、发胀、灼热、干燥、发痒、刺激咳嗽、微有咽 痛等。常以咳嗽来清除分泌物，特别在早晨用力咳嗽消除咽部分泌物 时，症状有短暂缓解。由于食道或下咽部的癌症早期也会有类似的症 状，因此发现以上症状之后应到医院做详细的检查，方能确诊。 食食疗疗 1、吃富含胶原蛋白和弹性蛋白的食物，如猪蹄、猪皮、蹄筋、鱼类、豆类、海产品等，有利于慢性
11、咽炎损伤部位的修复。 2、多摄入富含 B 族维生素的食物，如动物肝脏、瘦肉、鱼类、新鲜水果、绿色蔬菜、奶类、豆类等，有利于促进损伤咽部的修复，并消 除呼吸道黏膜的炎症。 3、少吃或不吃煎炸、辛辣刺激性食物，如：油条、麻团、炸糕、辣椒、大蒜、胡椒粉等。 4、经常饮用一些利咽生津的食疗饮品，以下两例供参考：绿茶蜂蜜饮：绿茶 5 克，蜂蜜适量。将绿茶置杯中，冲入沸水，加入蜂蜜饮服，每 日 1 剂。可清热利咽，润肺生津。 慢慢性性咽咽炎炎为为慢慢性性感感染染所所引引起起的的弥弥漫漫性性咽咽部部病病变变，主主要要是是咽咽部部粘粘膜膜炎炎症症。 多多发发于于成成年年人人，在在城城市市居居民民中中发发病病率
12、率占占咽咽喉喉疾疾病病的的10%至至 20%左左右右。 因因其其病病程程长长，症症状状顽顽固固，短短期期难难见见显显效效，故故不不易易治治愈愈。 病病理理本病主要的病理改变是声带 膜部边缘、上皮下的 任克氏间隙（ Reinke 间隙）发生局限性水肿，血管扩张或出血，表面覆盖正常的鳞状上皮，形成白色或粉红色的椭圆形肿 物，病程长的息肉其内有明显的纤维组织增生或玻璃样变性。弥漫性声带息肉病的声带 膜部边缘出现弥漫性水肿样组织，整个声带游离缘肿胀，Reinke 间隙显著增宽、充 满粘液性物质。分局限性和广基性2 型。临临床床表表现现：主要是较长时间声嘶，其程度 和息肉大小及部位有关 。小的局限性息肉
13、仅有轻微的声音改变，基底广的息肉声嘶较重，音调低沉而单调，不能唱歌，甚至 失音。大息肉可致喉鸣和呼吸困难。检检查查喉镜检查可见一侧声带前、中13 附近有半透明、淡黄白色或粉红色的肿物，位于 声带边缘、声带边缘上或声门下，表面光滑，可带蒂、也可广基，带蒂的息肉有时随呼 吸上下运动。弥漫性声带息肉病则出现整个声带弥漫性息肉样变，两侧声带膜部边缘有 水肿样肿块，大的可悬垂于声门下，可堵塞声门前部诊诊断断1、不同程度的声哑。 2、喉镜检查：声带息肉多一侧呈灰白色或淡红色光滑的赘生物，有蒂或广基或弥 漫性声带边缘呈灰白腊肠状肿块。 治治疗疗一一般般治治疗疗1、积极治疗呼吸道感染性疾病，避免过度用嗓子，在
14、患有急性喉炎、月经期间尤其注意。 2、举重用力时，切勿屏气过猛过久，以免声带过于紧张用力。 3、早期患者应严格禁声 2-3 周，手术治疗后应严格禁声 1 周，创口恢复后应立即进行发声训练，矫正不正确的发声方法，防止复发。 局局部部治治疗疗1、蒸汽或雾化吸入2、使用洗必泰或含碘喉片含化。 3、手术治疗：手术治疗是该病主要的治疗方法，适合于成熟的息肉。 手手术术治治疗疗较大或已纤维化的声带小结和长期声带息肉患者，经过声带休息、发声训练和药物 治疗无效时，应采取手术的方法进行治疗。目前，患者可采用的手术方法主要有： 在局部麻醉下通过间接喉镜将声带小结或声带息肉切除;在光导纤维喉镜下运用 等离子将声带小结或声带息肉去除。由于早期的声带癌和有些声带息肉用肉眼难以鉴别。 因此，对切除的声带息肉应作相应的病理检查。对在局部麻醉下不能配合治疗的患者， 应采取全身麻醉的方法对其进行手术治疗。 支撑喉镜下切除术。手术要注意如果双 侧声带前部粘膜不能同时损伤，否则可造成声带粘连。 术后应禁烟，纠正不良的发 音习惯，否则易复发。我们了解了声带息肉的相关知识，那么我们来讨论一下护理诊断和护理措施。先来回答一 下术前的护理问题。
