临床研究方案

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1、导管射频消融治疗心房颤动的临床研究方案1. 研究内容和研究目标，拟解决的关键问题研究内容及解决的关键问题：（1） 拟用 2 年时间入选20-30 例符合手术指证，无手术禁忌症的患者签署知情同意书后对 于阵发性房颤患者消融策略的核心为三维指导下环肺静脉前庭的线性消融致肺静脉电 隔离；持续性房颤患者消融策略的核心为三维标测下先环肺静脉前庭线性消融致肺静 脉电隔离，如心律仍然为房颤，进行碎裂电位消融；如果心律未能转为窦性，接下来 行心房内线性消融。（2） 手术的操作过程，手术成功率的提高及并发症的控制是本研究拟解决的关键问题。（3） 随访观察，消融后评价经导管消融治疗房颤的疗效及安全性。研究的目标：

2、（1） 经导管射频消融术是目前心房颤动治疗较成熟的技术 , 我院拟用2年时间入选20-30例 房颤患者。（2） 通过对入选的房颤患者行导管射频消融治疗，根治房颤。争取阵发性房颤患者手术成 功率达 90% 以上， 持续性房颤患者65% 以上。 力争用 2-3 年时间使此项技术在我院达到 自治区领先水平，使更多患者受益。（3） 形成经导管射频消融治疗房颤技术的科技成果。（4） 研究预计消融后患者的心力衰竭、血栓栓塞发生率以及总病死率均明显降低，同时生 活质量显著改善。研究结束如果能取得良好的手术效果，且证实内蒙古地区地市级三 甲医院开展此类手术安全有效，可有助于此类手术于内蒙古赤峰地区的推广，造福

3、于 赤峰地区更多房颤患者，也能减轻我市医疗财政的负担。2. 研究思路、方法、技术路线、实验方案及可行性分析本研究的方法及实验方案： (1) 手术适应证：主要是心房不大或轻度增大、抗心律失常药物治疗无效或无法耐受的阵发性 房颤及持续性房颤患者。手术绝对禁忌证：左心房左心耳血栓。 (2) 术前准备：1）常规检查：包括血、 尿、便常规，甲状腺功能测定， 生化，凝血功能， 线 胸片，心脏彩超，十二导联心电图，动态心电图及术前食管超声检查（ TEE） 。2）备皮， 术前停用阿司匹林或华法林，改用皮下注射低分子肝素抗凝；为了避免抗心律失常药物对 消融过程中的影响，除胺碘酮外，其他抗心律失常药物至少停用 5

4、个半衰期。但。3）患者 均知情同意并签署同意书。 (3) 射频消融术：常规消毒、铺巾，麻醉。穿刺右颈内静脉，置入四极冠状窦电极，穿刺右侧 股静脉，并送入Swarts 鞘，鞘管内注射肝素5000u 抗凝；成功穿刺房间隔后，行左、右肺静 脉选择性造影， 了解肺静脉开口及走向， 经Swarts 鞘送入冷盐水灌注消融导管入左心房， 在 Carto 系统指导下左心房采样取点重建左心房三维图形。行环肺静脉前庭线性消融致肺静脉 电隔离；持续性房颤患者消融策略的核心为三维标测下先环肺静脉前庭线性消融致肺静脉 电隔离，如心律仍然为房颤，进行碎裂电位消融；如果心律未能转为窦性，接下来行心房 内线性消融。 (4)

5、术后处理：常规监测心电图、血压等各项生命体征，了解有无或及时处理心律失常、心功 能不全、心包填塞等，观察穿刺部位有无出血。消融术后 3-5天出现轻度胸痛和自限性低热 多为心包炎，可给予阿司匹林口服；如果症状持续且心包积液较多时，应用糖皮质激素治 疗。消融术后6-10 d 出现的延迟发热状态，应行CT检查排除心房-食管瘘；术后1-12 个月随 访，内容包括心电图和/或动态心电图、超声心动图等，评价治疗效果。 (5) 消融术后抗凝方案： 消融后当天或第2天继续应用华法林治疗， 在INR达到2.0 之前，给予低 分子肝素4000U 每12小时一次皮下注射过渡。华法林继续应用 3个月，三个月后CHAD

6、S2评 分2患者继续应用华法林并保持INR 2.0 3.0 范围， 消融术后3-6个月没有再发房颤者(包括 无症状复发)，停用华法林。停用华法林后，如果没有禁忌证，给予阿司匹林 100mg 日一次 口服。 (6) 主要观察指标射频消融术前、后超声及心电图相关指标；射频消融术中消融时间、手术 时间；手术成功率和复发率；依据复发相关因素分析，观察术后有无房颤、房性心动过速 等房性心律失常发生。 (7) 疗效判定 成功：不服用抗心律失常药物， 无房性心律失常发作， 但不包括房性期前收缩出 现或服用或不服用抗心律失常药物， 房颤、心房扑动或房性心动过速发作较术前明显减少。 复发：术后出现任何类型的快速

7、房性心律失常均视为房颤复发：术后个月内出现视为早 期复发，个月后出现为晚期复发。 (8) 安全性评价主要可能出现的并发症及处理方案： 1）心脏穿孔/心脏压塞， 抢救措施包括内科 经皮穿刺引流及外科开胸手术两种。 最重要的抢救措施是应立即在 X线与造影剂指导下进行 心包穿刺引流术。2）血栓栓塞：本并发症以预防为主，包括术前食道超声检查，术前术中 及术后抗凝治疗。3）肺静脉狭窄：无症状可抗凝治疗，有明显症状者行介入治疗。 4）消 融术后房性心动过速： 可以考虑再次消融治疗。 5）左心房-食管瘘： 是房颤导管消融最严重 并发症。因出现多可致命，故以预防为主。 (9) 统计学处理应用SPSS15.0

8、软件进行统计分析，计量资料以均数标准差表示，组间比较 采用检验或非参数检验，计数资料采用卡方检验，变量间相互关系采用直线相关分析， P0.05 为差异有统计学意义。研究的技术路线：拟 定 研 究 计 划数据统计分析 撰写论文 申报科研成果研究的可行性分析： (1) 本实验可行性的理论基础：房颤的发病率仅次于高血压和冠心病，位居第三。房颤患者较 正常人群卒中发生率升高5 倍，心力衰竭发生率升高3倍，且住院率和死亡率均升高。房 颤也是临床最常见的有不良预后的心律失常， 严重影响患者生活质量并危及生命。 ，这就是 房颤需要积极治疗的缘故。导管消融治疗房颤主要是基于对房颤机制的认识：现已明确房 颤的发

9、生与维持主要与肺静脉及其周围的心房组织有关，如果把这些与房颤有关的心房组 织毁掉（即所谓的消融） ，就能达到消除房颤的目的。从而能够“长治久安”地消除房颤， 实现根治的目的。近年来随着经验的积累、技术的完善和器械的进步，房颤的导管消融治 疗的效率已得到极大提高，成功率也逐步稳定。另外全球房颤注册消融研究结果也回应了 对其并发症情况的疑虑： 虽然总的并发症发生率为6， 但其中多数并不严重或不会造成长 期后果，真正引起长期损害或需要后续治疗的并发症，如围手术期死亡、脑卒中和需要干 预的症状性肺静脉狭窄的发生率分别只有0.05% 、0.28% 、0.74%, 而在有经验的房颤导管消 融中心， 严重并

10、发症的累计发生率小于2。可见经导管射频消融治疗房颤前景广阔。 赤峰 地区人口约五百万，目前中国房颤发病率约0.7% ，据此保守估算，我地区目前房颤患者约 3万人，因此导致的脑梗死等并发症的患者每年近5000人以上，故病源丰富。目前房颤导 管消融治疗的适应证不断放宽且成功率不断增高、房颤导管消融的术式及评价方式不断进 步。美国心脏病学会2011指南中亦将阵发性房颤导管消融的推荐级别从 a提高到级， 对有症状的持续性房颤患者， 导管消融是合理的 （证据等级 A） ，对合并心功能不全的阵发 性房颤患者， 导管消融可能是合理的 （证据等级A） 。2008年经导管消融房颤中国专家共识 建议：对于症状明显

11、的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗；对于病史较短、药物治 疗无效、无明显器质性心脏病的持续性房颤， 导管消融可以作为首选治疗； 对于病史较长、 伴有器质性心脏病的持续性房颤， 导管消融可以作为维持窦性心律或预防复发的措施之一。 意大利Pappone 等应用环肺静脉消融的方法治疗持续性和永久性房颤，治愈率达 68%，消 融后患者的心力衰竭、 血栓栓塞发生率以及总病死率均明显降低， 同时生活质量显著改善。 (2) 实验前期工作准备充分：课题组成立后，项目负责人召开课题会议，讨论实验方案，组织 实验分工，做到分工明确，责任到人。本研究申报前，课题组查阅了大量相关文献，参加 课题相关的国内、国际会

12、议。 (3) 本实验的人员方面及经验方面： 赤峰市医院心内科有三个病区， 目前我拥有医生26名。有 五名医师专业研修心内电生理检查及射频消融术。形成了心内科高素质的医生队伍。拥有 从事电生理专业的主任医师两名，副主任医师一名，主治医师一名，住院医师一名。我院 已经开展心内电生理学检查及射频消融术13年，共完成病例1000余例，在此类手术方面 积累了丰富的经验。 (4) 实验设备：我院拟引进CARTO三维标测系统及相关设备，为此项目发展提供物质基础 (5) 上级医院帮扶：我院长期与北京阜外医院，北大人民医院电生理专业合作。北京阜外医院 方坯华教授、张奎俊教授、北大人民医院丁燕生教授经常出诊至我科

13、指导射频消融工作， 这三位教授均为中国经导管射频消融治疗房颤专家共识的起草专家，为我院开展此项工作 提供了后备支持和技术保证。 综上所述我们认为经导管房颤射频消融技术是成熟的、具有安全、可靠、经济、切实可行 的特点。提高了房颤患者的生存质量，对节约医疗费用起到不可估量的作用。大大降低了房颤 患者卒中的发病率， 既保护患者的健康， 又为国家节约大量医疗资源。 我院目前所具备的人员， 设备及技术经验方面已经可以开展此类技术。3. 本项目的特色和创新之处以环肺静脉线性消融为核心的策略经导管射频消融治疗房颤是本研究的特色。本项目可以 根治房颤达到治本的目的是创新之处。本研究的的特色及创新主要体现在以下

14、几个方面： (1) 房间隔穿刺术：房间隔是房颤导管消融时导管进入左心房的必经之路，房间隔穿刺是导管 消融操作的基本功之一。首先手术医生需要掌握房间隔穿刺这项基本功。 (2) 肺静脉开口的判断方法：于肺静脉正开口部位放电是肺静脉节段性消融取得良好消融效果 及减少消融所致肺静脉狭窄最为重要的因素，同时也是该技术的难点，需要一定的经验。 用于判断肺静脉开口的方法包括：选择性肺静脉造影、导管移动过程中的落空点、自肺静 脉回撤消融导管过程中的阻抗骤降处（肺静脉内阻抗通常在140 160，而肺静脉和左心 房交界部位的阻抗通常在100 120 ）及局部双极心内电图指示法等。 (3) 消融靶点的判断：以肺静脉

15、口水平最早肺静脉电位处（窦性心律、冠状静脉窦和左心耳起 搏及房颤）或最早心房电位处（肺静脉驱动性快速心律或肺静脉内起搏）为消融靶点。 (4) 消融设置： 使用射频能量进行肺静脉节段性射频消融时可以选择冷盐水灌注导管或 8mm温 控导管，但应优选前者，因为盐水灌注消融几乎可避免焦痂形成。冷盐水灌注消融时，通 常预设温度4045，功率3040W或更高，产生有效放电反应后继续巩固放电30秒左 右。如果采用 8mm温控导管，预设温度50，功率 3040W。术中可根据消融反应情况 进行适当的功率和温度调节。 (5) 消融终点的判断：肺静脉节段性消融达到终点时最常见的表现形式是肺静脉电位突然完全 消失。消

16、融靶点正确而且有效的表现为环状电极记录的肺静脉电位的变化，包括：部分 环状标测电极记录的肺静脉电位消失；肺静脉环状标测显示肺静脉部分或整体激动顺序 发生改变；肺静脉环状电极显示心房向肺静脉的传导部分或整体延迟；肺静脉环状电 极显示部分或整体肺静脉电位的振幅降低； 肺静脉环状标测电极记录的电位完全消失等。 如出现有效反应， 应在该消融部位继续给予30秒左右的补充消融。 鉴于以目前消融技术和 消融能量尚难以实现数次放电就造成肺静脉电位的持久消失，故一方面在达到消融终点后 应给予一定时间的巩固放电，另一方面应强调肺静脉电隔离一段时间后重新对其传导情况 进行评价，并对传导性恢复者行再次消融直至完全电学隔离。 (6) 疗效判定 ：成功定义为不服用抗心律失常药物， 无房性心律失常发作， 但不包括房性期前 收缩出现或服用或不服用抗心律失常药物，房颤、心房扑动或房性心动过速发作较术前明 显减少。复发定义为术后出现任何类型的快速房性心律失常均视为房颤复发，术后个月 内出现视为早期复发，个月后出现为晚期复发。 (7) 本研究尚存在的问题： 目前经导