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1、慢性腹泻的清热利湿法治疗慢性腹泻的清热利湿法治疗刘书红 尹亚东 摘要：摘要：慢性腹泻，现代医学的病理研究比较清晰，治疗效果较差。祖国医学传统的认识， 多从脾胃论治，也略显偏颇。在临床实践中，清热利湿法，对于相当一部分慢性腹泻病人，是 行之有效的治疗方法。 关关键词键词:慢性腹泻 清热利湿现代医学认为，腹泻是指粪便稀薄，排便次数增加的表现，是多种类似症状的统称。 它的特点，就是指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，或含未消化 食物或脓血、粘液。常伴有排便急迫感、肛门不适、失禁等症状。慢性腹泻指病程在两个 月以上的腹泻或间歇期在 2-4 周内的复发性腹泻。对于病因，现代医学认为可以
2、分为胃源 性腹泻、肠源性腹泻、内分泌失常性腹泻、功能性腹泻，而根据病理生理学特征，可以分 为四类： 肠腔内渗透压增加超过血浆渗透压所引起的高渗性腹泻； 吸收功能障碍引起的 吸收障碍性腹泻； 肠分泌增多引起的分泌性腹泻； 肠功能失调，蠕动亢进引起的运动性 腹泻。现代医学在治疗方面，尤其慢性腹泻，除了对症治疗、解痉止痛外，对因治疗的方 法不多，且效果多不理想。 腹泻在中医学应该归属于泄泻的范畴。在内经中称腹泻为“泄” ，汉唐时期多称为 “下利” ，宋代以后称为“泄泻” 。先贤以大便溏薄而势缓为泄，大便清稀如水而直下者为 泄。根据腹泻的病因、发病部位、发病特点、粪便形状等，又可分为：湿泄、火泄、暑泄
3、、 热泄、食泄、气泄；胃泄、小肠泄、大肠泄、肾泄、直肠泄；水泻、滑泻等。 中医比较传统的看法，认为本病与脾虚的关系最为密切，脾虚失运，水谷不化精微， 混浊内生，谷反为滞，水反为湿，混杂而下，并走大肠，而为泄泻。若平时脾胃素弱，复 因情志失调，以致肝气郁结，横逆乘脾，运化失司，也可形成泄泻，若久病之后，损伤肾 阳，或年老体衰，阳气不足，脾失温煦，运化失常，也可导致泄泻。但肝肾所致的泄泻， 也多在脾虚的基础上产生的，故云“泄泻之本，无不由于脾胃” （张景岳） 。 在中医典籍中，对腹泻一证，虽大多数医家认为与脾胃有关，亦有意识到是肠间疾患 者，如济生方论久泄“邪气久客肠胃，则为不禁之患矣” 。但是此
4、方面的论述不多，认 识不甚深刻，故临床操作起来不易。临床实践中，确实有些泄泻病人，大便常规往往见红 白细胞及粘液，结肠镜检又可见溃疡、充血、水肿等炎性改变，可知病变的位置，确在肠 间。若拘泥于调理脾胃，似乎有些偏颇。疗效也不理想。当然，祖国医学的精髓在于整体 观、系统论，即便确定病在肠间，治疗仍然应该符合祖国医学辨证论治思想。黄帝内经治 疗久病有“雪污” “拔刺” “决闭” “解结”诸法，张子和儒门事亲也有“陈莝去而肠胃洁” 之说，所以此类有炎性表现泄泻的治疗，确乎应该遵循“腑以通为用” “久病多瘀” （而且 此类病人溃疡、充血、水肿以及血液循环而导致的各种病理损害其机理是可以用中医理论 来说
5、明，和血瘀是有联系的）的古训，在湿热证型的治疗中，不离“通因通用”之法。选 药的范围，清热解毒之“主胀满下痢，消痈散毒” （本草通玄 ）的金银花；“主五藏 邪气，厌谷胃痹” （神农本草经 ） 、 “疗肠澼” （名医别录 ）的败酱草。 “破宿血，补 新血” （日华子本草 ）的白芷；“能健脾阴，大益肠胃” （药品化义 ）的薏米； “治一切疗疮、痈疡、红肿热毒诸证” （本草正义 ）的蒲公英，皆在必用之列。 以上为治疗此类泄泻有湿热病证表现之大法，运用于临床，仍需三因制宜，辨证论治。 所以，亦有变法佐治。如祛风之法的运用，如果后重之证明显，脉浮而有外风之侯，可以 推知初始病因于感受风木之邪有关。即所谓
6、：风气大来，木之胜也。土湿受邪，脾病生焉（素问至真要大论 ） 。脾病则运化失司，清气不升则留滞为湿邪。故需加防风、羌活、 独活之类药品。此类风药，俱辛香通达，胜湿而无温热燥烈。且祛风而能胜湿，蕴含五行 相胜之理，确实也是行之有效的良法。 另有一型寒热错杂之证，与金匮要略黄土汤证治相类，叶天士称之为“脏阴有寒， 腑阳有热” （临证指南医案便血门 ） ，较之于“上热下寒”的说法应该更为具体。但此 类兼症的治疗难点在于：脏之寒究竟在脾或是在肾，抑或脾肾同寒。脏之寒与腑之热轻重 主次之分，药物如何因应契合。我们的体会， “主风寒咳逆邪气，温中” （神农本草经 ） 的附子， “温脾胃，治里寒水泄，下痢肠
7、辟” （医学入门 ）的炮姜， “散寒邪，治奔豚” （用药心法 ） 、 “治寒痹泻痢” （本草纲目 ） 、 “去卫中风邪，秋冬下部腹痛” （珍 珠囊 ）的肉桂，均可辩证选用。如有“腹痛” 、 “奔豚” ，则以肉桂为宜。如有肢冷畏寒等 阳气亏虚的全身症状，以附子为宜。如辩证为中焦虚寒、遇冷则泄，似以炮姜更宜。另外， 因为寒热药物并用，用量权衡殊为重要。要避免温热药过量，泄泻虽轻而火热证加重；也 要避免寒凉药过重，火热即除而泄泻更甚。这里面的权衡抟圆充分体现了“医者意也”的 内涵，也是儒家“执中而用两”的中庸思想的生动体现。若顾此失彼，则会给患者造成不 必要的痛苦。确乎应该以辨证论治为经，以三因制宜为纬，通幽查微，用心审量。 “进与病 谋，退与心谋” ，绝无定规可循。 综合中西医学的认识，结合多年临床经验，笔者认为，腹泻的治疗，经过各种检验手 段证实的肠道感染性疾病、肿瘤引起的慢性腹泻，通过治疗原发病，西医药的治疗效果是 比较满意的。小肠吸收不良、非感染性炎症、功能性腹泻、药源性腹泻，单纯的西医西药 治疗，效果较差。而这些原因引起的腹泻的中医药治疗，效果是满意的。清热利湿，佐以 活血化瘀，结合“三因制宜” ，考虑变证兼证的治疗方法，确实是祖国医学治疗慢性腹泻， 除了“泄泻之本，无不由于脾胃”治疗方法的重要补充。
