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1、窗体顶端窗体底端川崎病：临床特征与诊断查看概要 Author: Robert Sundel, MD Section Editors: Marisa Klein-Gitelman, MD, MPH Sheldon L Kaplan, MD Deputy Editor: Elizabeth TePas, MD, MS 翻译: 朴金花, 主任医师，教授Contributor Disclosures我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。文献文献评审评审有效期至：有效期至： 2016-03 . | 专题专题最后更新日期：最后更新日期： 2016-02-22.There is a new
2、er version of this topic available in English.该主题有一个新的 英文版本。引言引言 川崎病(Kawasaki disease, KD)，曾称为皮肤黏膜淋巴结综合征，是儿童期最常见的血管炎之一1。川崎病极少发生于成人。川崎病通常是一种自限性疾病，发热及急性炎症的表现在没有治疗的情况下平均持续 12 日2。然而，有可能出现并发症，如冠状动脉(coronary artery, CA)瘤、心肌收缩能力下降及心力衰竭、心肌梗死、心律失常及外周动脉闭塞，且这些并发症可能导致严重病况和死亡。 (参见“Cardiovascular sequelae of Kawa
3、saki disease”)川崎病的临床表现和诊断将在本专题讨论。川崎病的流行病学、病因、治疗和并发症(包括心脏后遗症)参见其他专题。婴儿和成人的不完全(非典型)川崎病和独特特征也见其他专题。 (参见“川崎病：流行病学和病因学”和“川崎病：初始治疗与预后”和“Cardiovascular sequelae of Kawasaki disease”和“不完全性(非典型)川崎病”和“川崎病：并发症”)临临床表床表现现 川崎病的临床特征反映了以肌肉中型动脉为主的广泛炎症。诊断的依据是有全身性炎症(如，发热)的证据以及皮肤黏膜炎症的体征。在短暂的非特异性呼吸道或胃肠道前驱症状之后，常会出现特征性的双侧
4、非渗出性结膜炎、嘴唇和口腔黏膜红斑、皮疹、肢体变化和颈部淋巴结肿大3-8(参见下文其他表现)。这些特征性临床体征是川崎病诊断标准的基础(表 1)9。约 90%的川崎病病例存在口腔黏膜表现，70%-90%存在多形性皮疹，50%-85%有肢体变化，75%以上有眼部变化，25%-70%有颈部淋巴结肿大7,10-12。这些表现通常不会同时存在，也没有典型的出现顺序。例如，一些患者到入院时仅出现发热和颈部淋巴结肿大，即所谓的孤立性颈部淋巴结肿大型川崎病(Kawasaki disease with isolated cervical lymphadenopathy, KDiL)13。在一项病例系列研究中，
5、与非 KDiL 的川崎病患者相比，KDiL 患者往往较为年长且病程更加严重，发生冠状动脉疾病的风险较高，且静脉用免疫球蛋白(intravenous immune globulin, IVIG)无效。因此，重复进行病史采集和体格检查很重要，一方面是将之前不符合川崎病诊断标准的儿童及时诊断为川崎病，另一方面是合理考虑其他诊断。 (参见下文诊断)发热发热 发热是最符合川崎病诊断标准的表现。给予解热剂仅能轻微改善发热，病程中体温大多维持在 38.5(101.3)以上。另一方面，发热可能呈间歇性，父母采用测量鼓膜、颞部、腋窝温度或类似方法时可能不会发现发热，这些方法不及测量口腔或直肠温度可靠。因此，对于
6、有不明原因的长时间(5 日)发热的所有儿童都应考虑该诊断，对于其他表现符合川崎病但看似不发热的儿童也应考虑该诊断。 (参见“不完全性(非典型)川崎病”)结结膜炎膜炎 90%以上的患者出现双侧非渗出性结膜炎。以球结膜为主的结膜充血通常在发热出现后数日内开始，并且双眼通常有鲜亮红斑，这种红斑通常不累及角膜缘(图片 1)。患儿还常有畏光，可能出现前葡萄膜炎12,14。裂隙灯检查对于不确定诊断的病例可能有帮助。存在葡萄膜炎为川崎病的诊断提供了进一步证据，因为与其他有相似表现的疾病相比，葡萄膜炎更常见于川崎病。 (参见“葡萄膜炎：病因、临床表现和诊断”)黏膜炎黏膜炎 随着川崎病的进展，黏膜炎通常变得明显
7、。特征性表现为双唇发红、皲裂(图片 2)和草莓舌(图片 3)。草莓舌是丝状乳头坏死脱落和发炎的舌组织剥脱的结果。口腔黏膜炎的这些表现可能单独出现、表现轻微，也可能根本不出现。口腔散在病变(如，水疱或溃疡)和扁桃体渗出物可提示该疾病进程并非川崎病6。皮疹皮疹 川崎病的皮肤表现呈多形性。皮疹一般在病程的头几日内开始出现，通常表现为会阴部红斑和皮肤脱屑，接着出现躯干和肢体的斑疹样、麻疹样或靶样皮损。未观察到水疱性或大疱性病变，但对于先前未发现有银屑病的儿童，川崎病可能触发银屑病型皮疹15-18。患者还可能在卡介苗(Bacille Calmette-Guerin, BCG)接种部位出现皮肤发红或结痂。
8、在常规给予卡介苗的国家中，这一发现更有助于增加怀疑为川崎病的程度。 (参见下文诊断)手足手足变变化化 手足变化通常是最后出现的表现。儿童的手背部和足背部出现硬结性水肿(图片 4)，手掌和足底出现弥漫性红斑。川崎病恢复期的特征通常是在手足的甲周区域开始出现的膜状脱皮(图片 5)，指(趾)甲有横沟(博氏线)。据报道，川崎病患者甲周脱皮的发生率范围为 68%-98%19。淋巴淋巴结肿结肿大大 颈部淋巴结肿大是川崎病最不常见的特征，多达 1/2 至 3/4 的川崎病患儿没有该表现11。如果出现颈部淋巴结肿大，则主要累及覆在胸锁乳突肌上的颈前淋巴结20。通常只能触到单个大淋巴结，但颈部超声检查常显示多个
9、离散的淋巴结，排列像一串葡萄21。若出现弥漫性淋巴结肿大或网织内皮系统受累的其他体征(如，脾肿大)，应寻找其他诊断。 (参见下文鉴别诊断)心血管系心血管系统统表表现现 心血管系统表现并未包括在川崎病诊断标准之中，但这些表现可以支持诊断，因为与川崎病表现相似的疾病大多不累及心脏。在病程第 1 周至 10 日内，心脏表现可能包括：与发热程度不成比例的心动过速、奔马律和心音模糊2。随着超声心动图检查技术的改进和使用 Z 值测量冠状动脉直径，约 30%的川崎病患者在诊断时被发现有冠状动脉扩张22,23。动脉瘤一般在起病 10 日后出现。病情严重的患者，特别是小婴儿，可能出现梭形动脉瘤，在腋窝易触及或可
10、见。此外，小婴儿由于血液灌注下降，可能出现手指(足趾)发冷、苍白或青紫。罕见情况下，在这一急性期坏疽可导致手指或足趾脱落。川崎病的心脏并发症将会单独详细讨论。 (参见“川崎病：并发症”，关于心脏并发症一节和“Cardiovascular sequelae of Kawasaki disease”)关关节节炎炎 关节炎并未包括在诊断标准中，但据报道 7.5%-25%的川崎病患者有关节炎24,25。一项加拿大的回顾性研究纳入 414 例诊断为川崎病的连续患者，表明关节炎的发生率为 7.5%24。主要累及大关节，即膝关节、踝关节和髋关节。16 例患者出现少关节型受累(不超过 4 个关节出现关节炎)，
11、15 例患者出现多关节型受累(不少于 5 个关节出现关节炎)。关节炎多为自限性且不留畸形，仅极少数病例例外。有关节炎的患者更可能出现炎性标志物C 反应蛋白(C-reactive protein, CRP)或红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)升高，以及中性粒细胞升高。其他方面，伴或不伴关节炎的患者的临床特征、对治疗的反应和临床结局均无差异。其他表其他表现现 以下非特异性症状通常发生于儿童被诊断为川崎病之前的 10 日内，但并未被纳入诊断标准5：腹泻、呕吐或腹痛61%易激惹性50%(较年长的川崎病儿童可能更多表现为嗜睡而非易激惹)仅出现呕吐44%
12、咳嗽或鼻溢35%摄入减少37%关节疼痛15%实验实验室室检查检查 典型川崎病的诊断标准中不包括实验室检查。然而，某些实验室检查结果可能支持川崎病的诊断，特别是不完全型川崎病的病例1(参见下文诊断和“不完全性(非典型)川崎病”，关于实验室检查一节)：全身性炎症是川崎病的特征。典型表现包括：急性期反应物(如，CRP 或 ESR)升高、血小板增多且通常发生于病程第 7 日之后、白细胞增多，以及白细胞计数示核左移(未成熟中性粒细胞增多)。CRP 升高后恢复正常要比 ESR 早得多。然而，病情更严重的患者，CRP 升高可持续数周。IVIG 治疗可使 ESR 升高，而通过 IVIG 控制炎症则可加快 CR
13、P 的下降。铁蛋白是另一种急性期反应物，炎症性疾病如川崎病时该指标升高，通常低于正常值上限的 5 倍。铁蛋白值大幅升高，通常超过 5000ng/mL，则见于巨噬细胞活化综合征(macrophage activation syndrome, MAS)。在川崎病的情况下，如果铁蛋白出现这种幅度的升高，则基本上诊断为 MAS。 (参见“川崎病：并发症”和“嗜血细胞性淋巴组织细胞增生症的临床特征和诊断”，关于风湿性疾病/MAS一节)川崎病急性期的淋巴细胞计数通常下降，随后在恢复期大幅升高。全血细胞计数显示淋巴细胞占多数而不是中性粒细胞占多数，则更能提示病毒感染。 (参见下文鉴别诊断)到病程第 2 周，
14、血小板计数通常升高，最严重的病例可能达到 1,000,000/mm3(反应性血小板增多)。一些研究表明，川崎病时血小板增多的程度与冠状动脉病变的风险相关。另一方面，很少有川崎病患儿因消耗性凝血病而发生血小板减少。这些患者发生并发症和死亡风险明显升高，特别是出现冠状动脉异常的风险26。(参见“川崎病：并发症”)川崎病患儿常表现为正细胞正色素性贫血。研究发现，半数患儿在病程最初 2周内的血红蛋白浓度比年龄对应的平均值低 2 个标准差以上(表 2)。尿液显微镜检查通常显示有白细胞27。脓尿可能由尿道感染导致，因此通过膀胱穿刺或导尿获得尿液标本进行分析时可能不会检测到脓尿28。这类白细胞不是多形核白细
15、胞，因此通过检测白细胞酯酶的试纸干化学检测无法发现。因此，对于疑似川崎病的儿童应该采集患者自己排泄的清洁尿液标本，或是用尿袋收集尿标本，送显微镜检查。一项回顾性病例系列研究纳入 259 例患者，45%的患者至少有 1 项肝功能检查指标异常29。一项病例对照系列研究纳入 280 例川崎病患者，其中约 30%因肝内淤血而出现轻度至中度的氨基转移酶升高(如，血清丙氨酸氨基转移酶50U/L)6。尚不明确这种氨基转移酶升高的原因。此外，少数患儿会发生胆囊积液所致的梗阻性黄疸。脑脊液(cerebrospinal fluid, CSF)检查可能显示脑脊液中单个核细胞增多，但没有脑脊液糖分过少也没有脑脊液蛋白
16、升高。一项回顾性研究中，520 例川崎病患儿中有 46 例接受了腰椎穿刺30。在这一患者亚组中，39%存在脑脊液白细胞计数升高。报道称，白细胞计数的中位数为 22.5/mm3，中性粒细胞占 6%，单个核细胞占 92%，然而也有报道称细胞计数高达 320/mm3，中性粒细胞高达 79%。与此相似，受累关节的关节腔穿刺检查通常显示关节液细胞增多，白细胞计数达 125,000-300,000 /mm3，主要为中性粒细胞31。川崎病患儿的血脂谱会出现明显紊乱，包括甘油三酯和低密度脂蛋白升高，以及高密度脂蛋白降低2,32-34，在各种感染和炎症情况下通常可观察到这一现象。在 IVIG 治疗后的数周或数月内，血脂谱通常会恢复正常。患者可能出现低钠血症(血清钠1.5cm)一些诊断指南建议，卡介苗接种部位发红或结痂也是一个有用的体征2,9。一项病例系列研究
