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1、- 1 -附件 1乡村医生执业注册申请审核表乡村医生执业注册申请审核表姓 名： 乡村医生资格证书编码： 乡村医生执业证书编码： 填表时间： 年 月 日广广东东省省卫卫生生厅监厅监制制- 2 -填填 表表 说说 明明1、本表供取得乡村医生资格证书后申请乡村医生执业注册使用。2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表 12 由申请人填写，表 34 由有关部门填写，封面的乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、学历应填写最高学历。6、 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。7、如填写内容较多，可另加附页。8、执业范围按
2、乡村医生执业注册中执业范围规定填写。- 3 -姓 名性 别出生年月民 族学 历所学系、专业近期二寸免冠正面半身彩色照片家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址邮政 编码申请执业类别获得乡村医生资格的时间从事乡村医生开始的时间- 4 -何时何地因何种原因受过何种处罚或处分- 5 -个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证明人身体和健康状况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题及申请的执业范围- 6 -申请人签字： 年 月 日- 7 -村委意见印 章负责人： 年 月 日村医疗卫生机构上级主管部门（乡镇卫生院）意见- 8
3、-印 章负责人： 年 月 日- 9 -县级卫生行政部门审核意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：核准的执业范围：印 章负责人： 年 月 日乡村医生注册执业证书编码备 注- 10 - 11 -广东省乡村医生执业注册健康体检表广东省乡村医生执业注册健康体检表姓 名性别出生日期身份证号工作单位出 生 地民族婚否近期二寸免冠正面半身彩色照片（加盖体检医院公章）既往病史家 族 史裸眼视力矫正视力眼 疾左右 眼色 觉医师意见：签名听 力耳 疾鼻及鼻窦左右嗅 觉咽耳鼻喉喉医师意见：签名：粘 膜牙及牙龈口腔舌医师意见：签名：呼吸次/分脉搏次/分血压 / mmHg发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、
4、双肾腹部包块内科其 他医师意见；签名：- 12 -身 高 厘米体 重 千克皮 肤淋巴结头、颈甲状腺脊 柱四 肢肛 门生殖器外科其 他医师意见：签名：胸 片医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半检验师签名：血常规血型检验师签名：辅 助 检 查 结 果尿常规检验师签名：体 检 结 果结果：（请在以下项目序号前打“”表示选定该项体检结果）健康或正常 一般或较弱 有慢性病传染病传染期 精神病发病期 身体残疾说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“”表示：1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病
5、 9、其他 - 13 -二、如选择上述结果之一者，请具体说明： 体检医院盖章医师签名： 体检日期： 年 月 日填报日期： 年 月 日 村 医 疗 卫 生 机 构 意 见村医疗卫生机构盖章负责人签名： 填报日期： 年 月 日- 14 -附件 2乡村医生再注册执业申请审核表乡村医生再注册执业申请审核表姓 名： 乡村医生资格证书编码： 乡村医生执业证书编码： 填表时间： 年 月 日广广东东省省卫卫生生厅监厅监制制- 15 -填填 表表 说说 明明1、本表供申请乡村医生执业再注册使用。2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表 12 由申请人填写，表 34 由有关部门填写。4、
6、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、学历应填写最高学历。6、 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。7、如填写内容较多，可另加附页。8、执业范围按乡村医生执业注册中执业范围规定填写。- 16 -姓 名性 别出生年月民 族学 历所学系、专业近期二寸免冠正面半身彩色照片家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址邮政编码获得乡村医生资格的时间从事乡村医生开始的时间- 17 -何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个个 人人 工工 作作 经经 历历时 间单 位技术职务证明人身体和健康状况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果- 18
7、-其他要说明的问题及申请的执业范围申请人签字： 年 月 日村民的评价、建议及投诉填表人： 年 月 日村委意见- 19 -印 章负责人： 年 月 日村医疗卫生机构上级主管部门（乡镇卫生院）意见印 章负责人： 年 月 日- 20 -县级卫生行政部门审核意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：核准的执业范围： 印 章负责人： 年 月 日乡村医生注册执业证书编码- 21 -备 注- 22 -附件 3乡村医生变更执业注册申请审核表乡村医生变更执业注册申请审核表姓 名： 乡村医生资格证书编码： 原乡村医生执业证书编码： 新乡村医生执业证书编码： 填表时间： 年 月 日广广东东省省卫卫生生厅监厅监制制- 23
8、 -填填 表表 说说 明明1、本表供变更乡村医生执业注册事项使用。2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表 1-2 由申请人填写，表 3-5 由有关部门填写，封面的新乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、学历应填写最高学历。6、 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。7、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。8、如填写内容较多，可另加附页。9、执业范围按乡村医生执业注册中执业范围的规定填写。- 24 -姓 名性 别出生年月民 族学 历所学系、专业
9、近期二寸免冠正面半身彩色照片家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址邮政编码变更执业机构地址邮政编码获得乡村医生资格的时间从事乡村医生- 25 -开始的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分- 26 -个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题及申请的执业范围- 27 -申请人签字： 年 月 日- 28 -拟变更注册事项变更注册理由 申请人签字： 年 月 日原村委意见印 章负责人： 年 月 日原村医疗卫生机- 29 -构上级主管部门（乡镇卫生院）意见印 章负责人； 年 月 日- 30 -原注册卫生行政部门审核意见印 章负责人： 年 月 日拟执业村委意见印 章负责人： 年 月 日拟执业机构上级主管部门（乡镇卫生院）- 31 -意见印 章负责人： 年 月 日县级卫生行政部门的审核意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：核准的执业范围：印 章负责人： 年 月 日- 32 -乡村医生注册执业证书编码备注主题词：卫生 医疗 办法 通知抄送：卫生部，省委、省政府，各地级以上市卫生局，各县（市、区）卫生局，雷于蓝、周炳南同志。广东省卫生厅办公室 2005 年 6 月 14 日印发校对：基妇处 余琪 （共印
