《儿童慢性咳嗽与哮喘《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》解读二》由会员分享，可在线阅读，更多相关《儿童慢性咳嗽与哮喘《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》解读二（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、随访，目前尚无定论。五、随诊及预后经治疗结石梗阻解除，排尿通畅，患儿一般情况好转，肾功能恢复正常。可予出院。影响预后的主要因素是结石梗阻的程度和时间，无梗阻者，结石排出后预后好：完全性梗阻者2 周内梗阻解除者，肾功能多可完全恢复。为避免长时间完全性梗阻可能会导致肾实质损害，一旦出现结石完全性梗阻应尽早积极治疗。从北京儿童医院已收治完全性梗阻致急8 1 9 性肾衰竭的患儿资料分析，所有患儿肾功能均恢复正常。随诊包括尿常规、泌尿系超声、肾功能，必要时行静脉尿路造影检查。此类患儿1 3 个月复查，如出现肉眼血尿、少尿或无尿、水肿等症状时应及时到医院就诊，随诊证实结石完全排出为止。目前临床观察到患儿排
2、出结石的时间从数天到数月不等，其原因与影响因素还需要进一步研究。( 收稿日期：2 0 0 s 9 - 1 8 )( 本文编辑：关卫屏)儿童慢性咳嗽与哮喘：儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南解读二洪建国咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一，儿童如持续咳嗽超过4 周就要考虑诊断为慢性咳嗽。研究表明。哮喘特别是咳嗽变异性哮喘( c o u g hv a r i a n ta s t h m a ，C V A ) 及相关性疾病是导致儿童慢性咳嗽的重要原因之一。国外的研究报告E V A 占儿童慢性孤立性咳嗽( 我国诊疗常规称之为“非特异性咳嗽”) 的1 7 一4 0 1 2 - 3 1 。国内对儿童的研究显示
3、，C V A 占慢性咳嗽的3 4 H ，而成人的研究表明，C V A是成人慢性咳嗽的最主要原因，占6 2 3 ”J 。由于C V A 缺乏明确的客观诊断指标，临床上往往存在诊断过度和误诊的情况。一、C V A 与儿童咳嗽1 9 7 2 年G l a u s e r 描述了以慢性孤立性咳嗽为惟一临床症状的特殊类型哮喘，咳嗽症状可以持续多年。研究发现支气管舒张剂治疗对这类咳嗽有效，表明咳嗽与支气管收缩有关，1 9 7 9 年此类咳嗽被命名为C V A l 6 J 。2 0 0 6 年版的全球哮喘防治创议( G I N A ) 将C V A 定义为：以咳嗽为惟一或主要症状的一种特殊类型的哮喘，儿童更
4、多见1 。E V A 的典型症状是干咳或仅有少量痰液，在夜间、运动后或接触变应原后咳嗽更显著。患者可有个人过敏史和过敏性疾病家族史，过敏原检测阳性可辅助诊断。肺功能变异率测定或气道高反应性检查，及痰液嗜酸性粒细胞检查对于C V A 的诊断十分重要。我国儿童和成人的指南所提出的C V A 诊断要点是：孤立性持续性咳嗽，气道反应性增高或呼气流量的变异率异常，支气管舒张剂治疗有效 lJ 。所有这些有关咳嗽的诊治指南都强调，支气管舒张剂对咳嗽治疗的有效性是诊断C V A 的摹本条件，支气管舒张剂对其他儿童孤立性咳嗽通常无效，而肺通气功能和气道高反应性检查是诊断C V A 的关键方法。有关儿童C V A
5、 发病的确切机制尚未明了。目前认为儿童E V A 主要有以下两种发病机制：( 1 ) 轻微的气道收缩并不作者单位：2 0 0 0 8 0 上海交通大学附属第一人民医院儿科伴有肺功能的减弱或喘鸣和( 2 ) 咳嗽受体敏感性增加归J 。用乙酰甲胆碱对C V A 儿童进行支气管激发试验显示。虽然E V A 患儿存在气道高反应性( B H R ) ，但其反应的敏感性比典型哮喘( C A ) 患儿低。与C A 患儿相比，C V A 患儿显示出对非特异性气道刺激的支气管收缩反应更低，即C V A 患儿的气道不容易收缩，而且收缩的强度是有限度的。由于支气管收缩轻微，患者表现为持续咳嗽而无喘鸣。导致喘鸣发生的
6、气道阻塞程度可能存在着个体问的差异，在C V A 患者中需要有更严重的气道收缩才会发生喘鸣”。与C A 者相比，C V A 患者用乙酰甲胆碱进行支气管激发时出现喘鸣的阈值更高，而且导致的支气管收缩反应更易达到平坦期，此时增加乙酰甲胆碱的剂量并不会使第一秒用力呼气量( F E V ) 更进一步下降。C V A 比C A 达到平坦期的患者更多( 6 2 7 比3 9 8 ，P = O 0 2 4 ) ，达到平坦期时的F E V 。更高，表明这可能并不是由于B H R 更高之故“。研究提示，C V A的关键特征是较低的甲胆碱剂量一反应曲线的斜率( s R m ) ，即气道阻力在激发中增高早，但是在激
7、发过程中增加速率缓慢，这种增加速率的缓慢可以解释为何C V A 无呼吸困难和喘息M 】。提示在C V A 患者中存在气道重构，或其他导致气道壁僵硬的机制。成人的研究已证实“，C V A 患者存在气道重构，气道壁比对照组增厚，气道重构可导致S R m 下降。在儿童C V A 中存在比对照组更低的S R r s 值，提示儿童C V A患者也存在一定程度的气道露陶。长期随访的结果显示但再川，有相当部分的C V A 患儿最终发展为哮喘，提示在C V A 与C A 之间可能存在共同的发病机制。C A 和C V A 都存在气道炎症，虽然两者的程度有差异，但是无论是细胞的浸润还是炎性细胞因子的基因表达。两者
8、的炎症过程具有相似性，气道炎症是加剧B H R 和咳嗽受体高敏感性的最主要的共同机制之一。儿童C V A 与C A对乙酰甲月明真的反应性相近，但是对单磷酸腺苷的反应有不同，C V A 对单磷酸腺苷激发的反应性低，阳性反应率也低，提示两者的病理生理机制有所不同1 。在支气管肺泡灌洗8 2 0 液和支气管活检研究中。两者都检测到气道的炎症，C V A 与C A 的差异可能源于导致气道重构的相关细胞因子或对细胞因子敏感性的差异。近年已认识到，P 物质( s P ) 在C V A 发病中起重要的作用引。S P 是一种气道平滑肌的强力收缩剂，它对白三烯有促炎效应，能增加血管的通透性和加重气道的水肿。C
9、V A患者的咳嗽受体存在高敏感状态，在持续干咳的患者中气道上皮细胞的感觉神经密度增加，因此有可能在C V A 患者中存在较C A 者更高的感觉神经密度。有人提出，不伴有喘息和呼吸困难的咳嗽表现与气道炎症的部位有关，C V A 的炎症可能主要发生在咳嗽受体分布较多的大气道。虽然C V A发生喘鸣的阈值较C A 更高，而咳嗽受体的敏感性却显著增高。通过比较C V A 与C A 免疫反应神经密度，发现C V A 患者的S P 免疫反应神经的密度明显增高，而c A 与正常人无差异。支持在C V A 咳嗽受体的敏感性较C A 更高的观点，这种敏感性的差异与C V A 和C A 的不同表型密切相关。目前的
10、诊治指南一般都建议采用与C A 相似的治疗方法对C V A 进行治疗1 6 1 ，根据治疗效应采取阶梯治疗的方法进行治疗强度的调整。美国胸内科医师学会( A m e r i c a nC o l l e g eo fC h e s tP h y s i c i a n s 。A C C P ) 关于C V A 的临床医疗准则建议，对于C V A 患者的初始治疗应采用吸人支气管舒张剂和吸入糖皮质激素( I C S ) 的方案。一般经吸入治疗后l 周，咳嗽症状即可以得到改善。但对C V A 疑似患者使用支气管舒张剂和I C S 进行试验性治疗时应有时间限定，如经支气管舒张剂和I C S 治疗2 周
11、，患者的咳嗽症状仍未能得到控制，应对疾病进行重新评估。C V A 咳嗽的完全缓解可能需要I C S 治疗数周后，部分患者可能需要8 周以上才能显效，因此C V A 使用I C S 治疗的时间一般不少于6 8 周。I C S治疗对于咳嗽的效果不佳时，必须对气道状态进行评估，如果显示气道嗜酸性粒细胞增多，可以考虑附加白三烯受体拮抗剂治疗。动物研究显示，白三烯在C V A 中起了很蕈要的作用7 1 。个别难治性患者可能需要短程使用口服皮质激素( 1 2 周) ，随后由I C S 替代6 。通常如果经过正确的治疗咳嗽仍然持续，在升级治疗前必须排除一些可能存在的其他触发因素，如鼻- 鼻窦的问题、胃食管反
12、流等。对于疗效不佳的患者还要考虑是否与使用的压力定量气雾剂中的抛射剂如氟里昂或干粉吸入剂中的赋性剂有关，这两类物质都可能是咳嗽的触发剂，可以导致与C V A 相似的刺激性咳嗽，从而掩盖了其有效的抗炎作用引。另一个原因是患儿对治疗的依从性差，白三烯受体拮抗剂由于是每天一次口服用药而具有优点。白三烯受体拮抗剂可以作为高剂量I C S 的附加治疗以减少I C S 的剂量，减少副作用。虽然早期的报道使用茶碱治疗C V A 有效，但是作用机制未明，目前尚无有关茶碱治疗对C V A 的近期和长期疗效的资料。考虑到药物的有效性和安全性，目前的哮喘指南中仅将茶碱作为难治性哮喘的二线治疗药物，其在C V A 治
13、疗中的地位与之相同，不作为单一药物治疗儿童慢性咳嗽。大部分C V A 患者经治疗后咳嗽症状消失，但是部分人停药后咳嗽可能重现，并可能最终出现喘鸣，平均约有3 0 的C V A 儿童最终发展为C A 【l 。咳嗽时间的长短与C V A 的预后相关，咳嗽持续时间越长发生C A 的机会越大。儿童C V A 痰液中嗜酸性粒细胞增多与以后发生C A 也密切相关。一项研究显示，惟一的哮喘预测指标是P ( 。在发生喘息的C V A 儿童中观察到，病程中他们对乙酰甲胆碱的气道反应性有进一步的增高。而更有意义的是I C S 治疗对C V A 的预后有显著影响M J ，早期使用I C S 可望改善C V A 的预
14、后。研究显示，在使用I C S 的患儿中发生喘鸣的机会减少，喘息的发生与I C S 的使用显著负相关。C V A 长期随访结果显示，使用I C S 者仅有6 发展为哮喘，而不使用I C S 者有3 0 最终发展为哮喘。多元回归分析显示，早期使用I C S 可预防喘息发生，O R 为o 1 2 。C V A 中特应质与发生C A 有关，过敏原回避可能是预防C A 发生的基本干预措施“。二、嗜酸细胞性支气管炎( E B ) 与儿童咳嗽E B 是近年慢性咳嗽研究中的热点，国外的研究认为E B是成人慢性咳嗽的主要原因之一，占慢性咳嗽原因的l l 一1 3 ，但是最近的国内研究显示，E B 仅占成人慢性
15、咳嗽的1 9 5 1 ，占儿童慢性咳嗽的4 【4 J ，因此目前尚难确定E B在我国儿童慢性咳嗽中的重要性。E B 最初由G i b s o n 掣1 引在1 9 8 9 年提出，并命名为非哮喘性E B 。E B 的诊断标准是痰液或诱导痰液中嗜酸性粒细胞增高( 3 ) ，而无哮喘的生理学变化和症状特征。E B与哮喘的差别在于其无支气管高反应性，因此支气管舒张剂治疗无效。抗组胺药物对部分E B 有一定治疗效应，I C S 是治疗E B 的有效药物。如临床医生不对慢性咳嗽者进行痰液嗜酸性粒细胞检查或进行吸入乙酰甲胆碱测定支气管反应性。很有可能许多经I C S 治疗有效的患儿实际上是E B ，却被误
16、诊为C V A 。因此痰液嗜酸性粒细胞检查应当作为慢性咳嗽诊断的个主要检查手段一1 ，而支气管舒张剂治疗的有效性是鉴别E B 与C V A 的重要依据，无创炎症标志物如呼出气一氧化氮( F e N O ) 的测定也有助于两者的鉴别，C V A 患者的F e N O 显著高于E B 唧1 。大多数E B 患者的预后良好，经I C S 治疗1 周后咳嗽症状可有明显的改善，但是要完全缓解咳嗽症状需要更长的治疗时间。研究显示，7 5 的患者经I C S 治疗8 周咳嗽症状消失，所有患者的咳嗽症状在治疗4 个月内均消失，但是随访中有1 0 - 2 0 的患者出现症状复发。1 年的随访发现，复发患者的F E V 。下降明显，而未复发者的F E V 则下降不明显，提示E B 反复发作可能是发生慢性阻塞性气道病变的危险因素H “。虽然I C S 对于这两种疾病都有效，由于C V A 患者的C A发生率远高于E B ，因此目前认为C V A 可能需要更积极的治疗，而是否应对E
