重症医学科管理

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1、重症医学科管理重症医学科管理重症医学科质量与安全管理委员会重症医学科质量与安全管理委员会一、人员组成 主任委员：业务副院长 副主任委员：医务处处长 护理部主任 重症医学科主任及护士长 委员： 大内、外科主任及护士长 相关科室主任及护士长 二、委员会职责 1、全面负责ICU的设置与变更、人力资源的配置、设施设备配置。 2、全面负责ICU科主任、护士长、副主任医师及以上人员的评价与权限认定。 3、定期与不定期对ICU工作情况提出评价意见，重点是医疗质量与安全的持续改进 4、对ICU与院内各科室、以及各类ICU之间，提出协调意见。 5、对ICU临床技术的准入与培训提出意见。 6、完成院长交办的其它工

2、作。 三、委员会工作制度1、由医务处、护理部主任负责日常工作，至少每半年召开一次全体会议。 2、有会议记录、内容纪要。 3、对提出的意见，相关科室有具体整改措施，由医务处、护理部负责督导，并在下次 会议上有落实结果的反馈。收治范围收治范围一、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过重症医学科的严密监测和加强 治疗短期内可能得到恢复的患者。 二、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过重症医学科严密的监测和适时有效 治疗可能减少死亡风险的患者。 三、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过重症医学科的严 密监测和治疗可能恢复到原来状态的患者。 四、慢性消耗性疾病的终末状态、不

3、可逆性疾病和不能从重症医学科的监测与治疗中 获得益处的患者，通常不是重症医学科的收治范围。 五、优先获得重症医学科诊疗，是当重症医学科的病床使用率较高、一时不能满足病 人需要时，符合“1”的患者要比符合“2”、“3”的患者优先获得重症医学科诊疗。只要 可能，就应当使用评价疾病严重程度和预后的客观指标，对收治的病人进行分类管理。病人的初始评估制度病人的初始评估制度应该对所有进入重症医学科病人的病情迅速进行系统准确的评价,据此制订诊治原则。 一、一般观察： 1.根据心肺复苏ABC原则迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。 2确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。 3确认ICU

4、所有的监护仪已校对并正确连接。 二、呼吸系统：1确认呼吸机已连接和调整。 2检查气管插管的位置和气囊容量。 3接呼吸机前手控呼吸时听诊双肺呼吸音质量及气流分布。 4确认胸引管开放并引流。 5如在重症医学科开始机械通气，初始吸入氧浓度为60100，以后根据动脉血气 和胸片结果进行调整。 6如有呼气末二氧化碳监测，观察波形以确认气管插管的位置和无气道梗阻。 7经皮脉搏氧饱和度评价动脉血氧合情况。 三、循环系统： 1检查心率和心律： ECG监测有无心肌缺血和/或心律失常；检查起搏器的功能。 2评价体循环： 比较动脉血压和袖带血压结果；检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量；测定中心静 脉压、肺动脉压和肺

5、动脉楔压（如有漂浮导管）；热稀释法测定心输出量，计算心脏指数、 体循环阻力和肺循环阻力（如有漂浮导管）。 四、检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量。 五、中枢神经系统：意识水平，应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应及四肢活动变 化。 六、肾脏系统： 1日尿量与单位时间尿量。 2注意尿的性质（尿浓缩、血红蛋白尿、或血尿）。 3必要时叩诊膀胱有无尿潴留并留置尿管。 七、胃肠系统：胃管的通畅和位置，胃管引流有无血性液体。 八、皮肤：受压部位有无皮肤损害。 九、体温： 1测定中心体温和外周体温。 2如直肠温度低于35，用加热灯或复温毯复温。 3注意有无寒战并给予治疗。 十、完成APA

6、CHEII分和/或Glasgow昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的病人）。诊疗管理规定诊疗管理规定一、重症医学科的患者由重症医学科医生负责管理，重症医学科医生应该与原发疾病 的专科医生保持密切联系与沟通。 二、重症医学科医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科情 况，主要由原发疾病的相关专科医师负责及时诊疗。 三、对重点高危患者，实行重症医学科医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房的 机制。 四、优先原则：严格执行危重病人出、入重症医学科病房优先原则。 五、入住与出重症医学科病房的病人需进行APACHEII（急性生理和慢性健康评分） 评分。 六、建立重症医学科病房医疗质量月

7、报制度：各重症医学科病房按时上报重症医学 科医疗质量月报表。七、病房医疗仪器、设备应保持性能状态良好：保证及时有效的使用，消毒及维护有 相应记录。 八、特殊情况下由医务处、护理部统一调配医疗资源，病房之间加强合作，相互支持， 最大限度发挥危重病人救治的能力。 九、医院临床实验室、医学影像与药学部门可随时（24小时7天）为所有的重症医学 科提供服务。病历书写制度病历书写制度一、新入院患者 1.重症医学科病历书写制度原则上与普通病房一致，并符合卫生部病历书写基本要 求。 2.姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭 史、个人生活史、月经生育史、体格检查、化验检查、特

8、殊检查、小结、初步诊断、治疗 处理意见，由书写医师签字。 3.客观如实反映病情。 4.病历内容要求完整，重点突出，次序分明，条理清楚。 5病历摘要据概括性和系统性，能确切反映病情特点，可作为初步诊断的依据。 6.入院24 小时内完成入院病历书写。 7格式与内容同普通入院病历及首次病程记录。 二、转入重症医学科的记录要求 1.转入重症医学科不足24小时的患者仍需有的转科记录。 2转入重症医学科首次病程记录应在入科4小时内完成。 3记录内容与普通病房的转科记录基本一致，应包括：因何种疾病（手术名称，术中 发生特殊情况）入科及入科方式；转入时给予何种处理（或处理原则），处理后的反应； 病人现实情况（

9、生命体征等）；需要继续观察的项目。 4.化验回报单应按时间顺序粘贴。 5病程记录：病程记录的书写每天至少12次，病人病情遇有重大变化及短期调整治 疗应及时记录；记录内容包括：病人病情变化，检查结果、鉴别诊断、上级医师病情分析 查房意见，诊疗过程及治疗效果，凡施行特殊处理时，要记录处理及治疗后的效果，要记 明施行时间和方法，对病情变化的简单分析，需要值班医生关注的项目等；书写者应为主 管医生或代管医生，如进修医生的记录应有主管医生或代管医生的签名认可。 三、转科记录要求与医院统一要求相同。 四、出院记录和死亡记录均按医院要求完成。会诊制度会诊制度一、凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科情况突出时

10、，应及时申请多科会诊或转 科。 二、原发病诊疗科室负责诊疗的医师应保持日常查房，不属会诊范围。 三、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意填写会诊单。非急诊会诊，会诊医师 应在8小时内完成，并写会诊记录。急诊会诊：被邀请的人员，应在10分钟内到位进行会诊， 并写会诊记录。四、院内多科会诊：由科主任提出，商定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊一 般由重症医学科主任、副主任医师主持，需要时应请医院相关职能科室参加。 五、院外会诊：本院诊治有困难的疑难病例可由相关科室负责人提出，经重症医学科 主任、医务部同意，并与有关单位联系，同时将病历摘要寄发有关单位，确定会诊时间。 六、远程医疗咨询会诊：一般

11、由高年资的副高职以上医师参加，接到远程医疗咨询通 知的医师，应事先熟悉病例资料，按时间准时参加。会诊结束后认真填写咨询会诊意见。 七、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要做好会诊前的准备，并详细介绍病史， 做好会诊记录。重症医学科应综合会诊意见，负责治疗方案的制订和会诊意见的采纳实施。八、重症医学科应邀院内科间会诊应由具有重症医学科专业资格的主治医师以上人员 进行会诊；应邀到外院会诊，应指派主任医师、副主任医师前往会诊。医师值班制度医师值班制度一、重症医学科病房建立分级值班制度，明确各级医师职责，并确保贯彻执行。 （一）一线值班医师：必须具有执业医师资格，24小时值班制。 1.值班期间不允许

12、擅自离开病房，负责病房内所有患者的常规医疗工作，完成医疗文 件书写，正确贯彻执行上级医师的指导意见和治疗方案。 2如患者病情出现特殊变化，值班医生给予及时抢救治疗，负责与患者家属沟通并立 即向上级医师汇报病情。 3要求主管医师与值班医师之间的交接详细、完整，不遗漏患者病情变化，保证既定 治疗策略的贯彻执行。 （二）二线值班医师（在院听班）24小时值班制： 1.值班期间不得离开医院，确保通讯畅通，要求随叫随到，如患者病情出现特殊变化， 及时调整治疗策略，指导值班医师进行抢救治疗，必要时向上级医师及医院有关部门领导 请示汇报。 2.负责协调上、下级医师治疗意见，保证治疗方案执行的延续性。 3担任院

13、内会诊工作，协助指导院内其它科室患者的抢救工作，负责ICU 患者的收治。（三）三线值班医师（在家听班）： 1.值班期间要求保持联络，如遇紧急呼叫，不论是夜间或休息日，应赶到病房或立即 与病房取得电话联系。 2研究解决疑难问题，负责指导特殊情况危重病人的收治、医疗、转科、转院和组织 疑难病例讨论及死亡病例讨论，及时向医院总值班及有关部门领导请示汇报。 二、保证各级值班医师之间规范交接、沟通顺畅，确保患者既定治疗方案的贯彻执行， 如遇紧急情况，能够及时正确应对。 三、严格执行重症医学科值班医师资格许可与授权制度。 五、重症医学科值班医师应与原发病科室值班医师保持联系沟通，应对原发病的病情 变化及时

14、做出评估与处理。医嘱制度医嘱制度一、具有执业资格的重症医学科医师具有下达医嘱的权限。 二、准确录入或书写下达医嘱时间、病人姓名和床号。书写医嘱时字迹要清晰，签全名。意义要明确，不得随意涂改，修改医嘱要签名。 三、医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品，用公认英文代号。 四、如开错或取消未执行的医嘱用红笔在此条医嘱中注明“取消”字样及本人签字。 对护士已执行的医嘱，禁止使用“取消”，只能下达停止医嘱。 五、医生在开完医嘱后需及时通知该病人的主管护士，以免遗漏、延误执行。 六、医生不得下达口头医嘱（抢救时除外）。抢救时医生下达的口头医嘱护士必须复 述确认无误后方可执行，抢救结束后半小时内

15、按实际执行时间完成口头医嘱的补记。知情同意书制度知情同意书制度一、在重症医学科临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检 查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写 知情同意书。 二、知情同意书的内容包括：有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性 及可能并发症等，也应包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。必须由患 者、代理人或家属及医师三方签字。 1.在法律上，患者是知情同意权的主体，但在我国临床实践上表现出特殊性，强调由 病人家属或单位（涉及医疗经费的负担）签字，并注明与患者的关系。 2.知情同意权的享有者包括患者本人和

16、患者家属，或者是患者委托人，医疗机构和医 师在履行告知义务时，可以根据具体情况选择告知对象。 3家属是指本人以外的家庭成员，应根据配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、 成年的兄弟姐妹的排序决定近亲属行使知情同意权。 4委托代理人签字，应该有患者或近亲属书写的授权委托书。 三、紧急避险时，以维持病人生命安全为原则： 1危及病人生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字后才能进行，这时可 通知家属，讲明情况后执行。 2若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后方可执 行。 3.为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期A、B、C，包括电除颤等紧急避险时， 在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知 四、知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失。手术后交接制度手术后交接制度重症医学科医生、护士应与手术室人员（麻醉医生和外科医生）交接，全面了解病人 的情况，包括： 一、一般情况：病人的姓名、年龄、及其它有关资料。 二、麻醉前状态： 1简单的现病史和主要的既往