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1、当前洁净手术室建造中的 5 个问题 2006 年 10 月 11 日 当前，洁净手术室建造中，墙面材料选择、笑气（N2O）回收排放、自动门应用、消毒、百级洁净手术室风速要求落实等，是应引起关注，并亟待解决的问题。在诸多解决医院感染的对策中，世界各国医学界的专家们一致认为，避免手术中的感染，是整体治疗过程中最为重要的关键环节。因此，建设与传统观念截然不同的洁净手术部和洁净手术室，作为避免医院感染的必要措施之一，被提到了议事日程上来了。由于我国建设洁净手术室起步较晚，极大部分的建设队伍，其中也包括了若干大型的公司，对建造洁净手术室存在着一些模糊的概念，使新建的洁净手术部，或者洁净手术室存在某些不尽
2、人意的地方。本文将讨论这些问题，抛砖引玉希望得到同行的斧正。问题问题 1 1：墙面采用何种材料：墙面采用何种材料所谓洁净手术室，是一种洁净、菌落数被控制在根据手术要求的相对范围内的手术室。由于微生物和病毒，是必须依附在某种载体上的，而空气中的尘埃，是微生物和病毒很好的载体之一。在尘埃上，微生物和病毒可以得到生存所必须的养分和水分。因此，控制由空气携来的尘埃，进入洁净手术室的数量，是达到洁净的主要手段。所以，无论何种级别的洁净手术室，都将不同程度地尘降。而且，我们不希望而这些尘降黏附在洁净手术室的墙面上。那么，采用何种材料作为内壁墙面，尘埃才吸附不上呢？2000 年颁发的医院洁净手术部建设标准（
3、以下简称标准）中，要求洁净手术室必备计时钟、器械柜、观片灯、医用气源等设施，为了避免积尘，势必要将这些设备内嵌进墙壁。所以，金属材料成为了洁净手术室墙面的首选。目前，国内最常使用的金属材料，大致有电解钢板、铝板、彩钢板 3 种，其表面均光滑、平整。有文献指出，在洁净手术室中，只要墙面光滑、平整，在达到一定风速的吹风下，尘埃将无法黏附在墙面上。实践也证明了这个结论的正确性。因此，选用上述 3 种材料中的任何一种，都可达到墙面不积尘的目的。由于这 3 种金属材料的构造性质不同，故其价格和施工工艺方法也不同，因此，选择用哪一种材料，就涉及到成本、工期、效用等问题。在此比较一下它们各自的优缺点。*电电
4、解解钢钢板板是一种优质的金属材料，表面光滑、平整，不易损伤。厂商预先在待建处经过勘察后，根据具体情况，现场测量出下料的尺寸，在生产车间落料，再运往现场。然后对号入座，将这些板材焊接在方钢龙骨上，接缝处现场打光。同时，将各类设备安装进方钢龙骨预留的空间。板材的表面覆涂，均在现场进行。待覆涂溶液挥发到一定程度后，洁净手术室才能正常使用。采用电解钢板建成的手术室，平整、光滑，没有线条，往往由多块钢板焊接而成，气密性较好。但是，必须要考虑今后对电路、气体管道的维修，因此要设置维修舱门，并在方钢龙骨之间，留有足够的空间,以便维修人员通过。而且，由于钢板较重，所以整体结构上，对建筑物承重要求也高。*铝铝板
5、板是一种轻质、耐氧化的优质金属材料，表面光滑、平整。用于建造洁净手术室的工艺过程，与采用电解钢板的工艺相类似。不同之处，是落料后的铝板在生产车间覆涂，经红外线烘烤后运往现场。成型的铝板被厂商称为防锈铝板。成型铝板经折弯，背面加设附件，上挂下插入方钢龙骨。因此，不需要焊接，接缝处采用酸性硅酮密封玻璃胶气密，线条整齐划一。需要维修设备时，硅酮胶可以随时挑开，取下铝板，维修完毕仍然胶封。故洁净手术室不设维修舱门，可以较长时间地保证洁净手术室的气密。同时，铝板的覆涂，是经过红外线烘烤的，所以洁净手术室安装完毕即可投入使用。*彩彩钢钢板板由采用两面为 0.51mm 的薄铁板，中间夹有厚为 4050mm
6、的阻燃发泡材料构成。表面覆涂在生产车间已加工完成，单位体积的重量相对也轻。由于是型材，各类配件市场供货齐全，安装工艺也相对简便。安装时，地面设置预制插槽，彩钢板顶端用挂件与顶面连接，彩钢板对号入座，连接处有成品垂直插槽可供使用。该材料也需要设置维修舱门。由上述介绍的情况可知，采用材料的不同，直接决定了所施工洁净手术室的工期、成本、耐用程度以及维修方便性等因素。“3 种金属材料使用情况对比表”列出了相关因素的对比内容，供读者参考。3 种金属材料使用情况对比表（此表位置与“洁净手术室的墙面采用何种材料”文在同对开即可）气密性能品名单位面积价格施工工期覆涂材料影响时间短期长期建筑承重要求顶面转角形状
7、尘降吸附腐蚀速度占用有效面积手术室再改造手术室隔音性能电解钢板昂贵长长好差大平面不能较慢大难差铝板中等中等短好较好中圆弧角不能不易小较易差彩钢板低廉短短一般差小圆弧角不能较快大容易好在同样的净化送风条件下，3 种材料的积尘条件是一致的，因此，采用哪一种材料，都能取得同样的净化效果。究竟采用何种材料作为洁净手术室的内墙面，建设单位要根据本单位的资金情况、允许工期等因素来考虑，不要盲目追求华丽高档。至于电解钢板和铝板谁的使用寿命更长，则由于开建洁净手术室的时间尚短，目前尚未有结论性意见。问题问题 2 2：笑气（：笑气（N N2 2O O）的回收排放）的回收排放笑气作为麻醉药品，对手术患者实施麻醉具
8、有很多优点。笑气不与任何物质产生化学反应，只是麻醉人体中枢神经，不产生任何副作用。病患者吸入多少，将呼出多少。过去没有精确给量的麻醉机，国内医院很少利用笑气对手术患者麻醉。现在条件开始具备，很多医院在建设洁净手术室时，考虑装备笑气的输送和排放问题，以利安全使用笑气。对病患者实施麻醉过程中，病患者是不断吸入和呼出的。如果呼出的笑气不加控制，任其弥漫到空间，达到一定程度后，将给医务人员带来严重后果。因此，对呼出的笑气，必须回收并导向到安全的空间后，再行排放。在业务过程中，曾有几家医院来咨询，说他们在建设洁净手术室时，问过某些公司，笑气如何回收排放？得到的回答是：利用压缩空气将笑气强行吹走，或者，在
9、手术室的顶面留有气孔，将笑气吸走。这样的答复，说明回答者不具备医疗方面的专业知识，并没有明了洁净手术室建造的基本原则。现以在青岛万杰医院建设的中心笑气供应系统和回收排放系统为例，说明一下相关基本原理。*中心供中心供应应笑气系笑气系统统的形成的形成根据笑气的物理和化学性质，笑气被灌装在耐压同于氧气钢瓶的钢瓶内。要求站房通风良好，室温不高于 25oC，站房内不能放置其他可燃物质。中心供应的设施，同于中心供氧系统，只是规模根据实际用量而设计。实质上，可以将中心供应笑气系统，看成是精确给量麻醉机的初步粗调系统。*笑气回收排放装置笑气回收排放装置实际使用时，笑气是与氧气在麻醉机中进行配比后的混合气体，通
10、过专用面罩供病人吸入，呼出的混合气体再进入麻醉机的排放管道，排放管道连通回收排放装置，被排放进入大气。笑 气回收排放装置（见“笑气回收排放装置图”），相当于一个真空负压吸引系统。虽然笑气能够溶于其它化学溶剂，但这些溶剂在医院的场合中，不宜作为吸收剂。 另外，虽然笑气能够溶于水，但是为了使笑气在回收排放管道中，有一定的流速，必须提供一个负压，如果在负压源与笑气之间，增加水作为吸收剂，水将不可避免 地会被吸入真空罐，从而有可能进入真空泵，因此，不能简单地将水作为吸引剂。为此，自行设计的过滤器内，放置了一定比例的活性炭和干石灰，作为吸收剂。根据笑气的化学性质，它又不与活性炭和石灰起任何化学反应，因此
11、，大部分的回收笑气被排放入大气。回收排放装置，应单独另设在人流较少的站房内，排放口宜处于当地多数风向的下风。由于笑气比重大于空气，应在排放口一定范围处，设置警示标志。由于在国内尚无借鉴的模式，该装置的设计是否合理，尚在探索之中，望同行共同努力，设计出最好的笑气回收排放装置方案。注：图中实线箭头表示笑气流向，虚线箭头表示电气控制关系。笑气回收排放装置图（此图位置与“洁净手术室的墙面采用何种材料”文在同对开即可）问题问题 3 3：自动门的应用：自动门的应用洁净手术室连同各功能辅房、走廊等整体区域，被称为洁净手术部。换言之，洁净手术部是一个完整独立的部分，它要在最大程度上，避免来自其他的干扰和污染，
12、从而达到在最大程度上，避免医院感染产生的目的。因此，洁净手术部内部设计的最重要原则，是洁、污必须分离，各行其道。但是，在具体设计洁、污通道时，必须区分洁净物和污染源，这引起了争论。目前大致有 3 种观点：病人、术后的物品，是污染源；医务人员（严格说是参与手术的人员）、灭菌后尚未使用的物品，是洁净的；只有灭菌后尚未使用的物品，是洁净的。病人、术后使用过的物品，是污染源；灭菌后尚未使用的物品，是洁净的。这没有引起争议。有争议的是：参与手术的医务人员，应列属于洁净，还是属于污染源？笔者认为，医务人员术前是洁净的，术后成为污染源。在我国内地，凡是建设双通道洁净手术部的，通常洁净手术室都建立两扇气密门。
13、脚控自动感应门，供医务人员、洁净物品出入；手动气密门，供手术患者、术后污染的物品出入。脚控自动感应门，朝向洁净通道；手动气密门，朝向污染通道。这样的安排大大地方便了医务人员。据我国台湾的专家介绍，该地区的安排，恰恰与内地的安排相反医务人员刷手后，用手或臂背部撞门出入，将方便留给了病患者和污染物品的出入。这样的设计，具有相当大的实用性和可取性：一是可以避免污染物品在出入时的接触污染，二是体现了以病人为主的理念。问题问题 4 4：消毒：消毒所谓洁净手术室，是指“生物净化洁净手术室”，而不是以尘埃数为考核指标的工业净室，更不同于“消毒手术室”（Disinfecting Operating Room）
14、。众所周知，洁净手术室指标考核中，最重要的指标为菌落数，即以“控制有生命微粒为主要目标”，因此，空气净化是主要矛盾。那么，洁净手术室是否仍然需要消毒，即灭菌呢？答案是肯定的，要！因为在手术过程中，病人的血渍，有可能溅到地面上；使用过的棉花、纱布，都可能再次污染地面。因此，清理地面后，仍然需要对地面或者其它肉眼看不见的污染地点，进行消毒灭菌。目前，医院中对手术室消毒的方法，有采用药物福尔马林溶液（甲醛，一种致癌物质）进行消毒，和采用物理方法进行消毒两种方法。现将目前采用较多的，利用物理方法进行消毒灭菌的器材做一比较。* *紫外线消毒紫外线消毒1紫外线（UV）照射消毒原理。由 于 UV 照射能量较
15、低，不足以引起被照射物体原子的电离，而仅产生激发作用。UV 照射时，微生物诱变和致死的主要作用，是胸腺嘧啶的光化学转变作用。当 UV 作用于 DNA（脱氧核糖核酸）时，通过使一条 DNA 链上的相邻胸腺嘧啶链，结合形成二聚体。这种二聚体成为一种特别的连接，使微生物 DNA 失去转化能力而 死亡。2不同的微生物对紫外性照射的相对敏感性。实践证明，不同的微生物，对 UV 的相对敏感性是不同的。参见“不同微生物对 UV 照射的相对抗性的比较表”。不同微生物对 UV 照射的相对抗性的比较表（此表位置与“不同的微生物对紫外性照射的相对敏感性”文在同对开即可）敏感性微 生 物高度抗性耐辐射微球菌属、枯草杆
16、菌、芽孢、橙黄人叠球菌中等度抗性球状微球菌属、鼠伤寒沙门氏菌、酵母菌属、乳链球菌低度抗性菌、普通变形杆菌、啤酒酵母菌、大肠杆菌噬菌体 T3所以，对于不同的微生物，照射的剂量不同，而且微生物数量多，需要产生相同致死效果时，UV 的照射剂量也就越大。3UV 消毒的其它影响因素UV 管的输出强度，受温度的影响也很明显，大多数微生物在不同温度下，其对 UV 的敏感度也是很明显的。湿度也非常明显地影响 UV 对微生物的灭活效果。综上情况，UV 对医院进行空间消毒，虽然是一种有效的方法，但是必须要考虑到上述各种因素的影响，否则有可能达不到消毒的目的。* *臭氧消毒臭氧消毒臭氧（O3）的主要理化特性是：是强氧化剂，抑菌、灭菌能力强；很不稳定，在空气中其半衰期约 30min；在任何器具上，绝对不残留任何二次污染物质；比空气重，因此自上而下进行消毒不留死角。臭氧消毒的机理是，依赖它的生物化学反应，杀灭致病微生物。研究表明，O3可导致细菌、芽孢、霉菌类微生物的生物化学损伤。O3首先损伤细胞膜，使细胞内核酸、蛋白质等渗漏，并使维持细胞基础代谢极其重要合成物质酶失去活性，导
