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1、一、诸风掉眩，皆属于肝。本条涉及的症状为“掉眩”，病因为“风”，病位所在的脏腑是“肝”。肝属木，木生风， 肝为风脏，风气通于肝，肝病可以生风，发生以动为特征的证候。本条所论属于内伤，所 指乃肝病生风引发的掉眩症状，属于内风范畴，如：肝热生风，肝阳化风，郁勃生风，此 为肝脏本身的病证，又肾者水脏，主水藏精，真阴所寄，阴即水也，木赖水涵，精化为血， 血能养肝，若肾阴内虚，水不涵木则木燥而生风，精虚血少，血不养肝则血虚而生风，此 乃病在肾而证在肝，乙癸同源，肾病及肝。常用的如辛凉化风、清热熄风、疏肝平肝、养 血柔肝、滋阴平肝，或参介类以潜，石类以镇，或佐通络治掉等治法，俱按上述不同的证 候与病机辨证
2、以进，肝病如此，他脏之病亦如此，推此及彼，举一反三，细细推敲，必有 所获。掉眩也有病不在肝者，如内经素问有上气不足，头为之苦晕，目为之眩的记载， 在金匮要略中亦有郁冒证的论述。二、诸寒收引，皆属于肾本节致病之因为“寒”，出现的症状是“收引”，病在五脏之“肾”。肾主北，在天为寒， 在地为水，属阴中之阴而内藏元阳。 灵枢本脏篇曰：“经脉者，所以行气血而营阴阳， 濡筋骨而利关节”。 灵枢调经论云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不流，温则消而 去之”。经脉喜温而恶寒，血气在经脉中，寒者泣涩，温者通利。若肾中元阳不足，内生阴 寒，不能正常地温煦经脉，则经脉不利，气血行泣而失其畅行。同时“正气存内，邪不可
3、干” ，阳气既虚，血行不畅，局部经脉缺少血气的正常涵养，则寒邪乘隙袭入，寒主收引，寒 邪痹阻经脉，初则关节疼痛，活动不利，久而出现经脉挛急，关节拘挛难以曲伸。按以上 病机分析，本节所病之寒邪，既有阳虚之内寒，又有外寒之袭入，正虚邪客，内外合邪， 虚实夹杂。如若病程冗长，除了阳气之虚，还有气血之损，以及久病所生之瘀，寒郁所酿 之痰，陈寒不除，痰瘀难消，寒、痰、瘀三邪互结而成痼疾，已不能单纯应用温肾祛寒为 治，宜以化瘀祛痰为主，佐入温经补虚，也许尚能减轻症状。以上所说的证候以经脉挛急， 关节曲伸不利为主症，临床中也有因经脉挛急而出现局部肌肉、经脉疼痛者，如常见的腓 肠肌痉挛，中医称之为转筋证，同样
4、可以应用本节原文的理论指导治疗。 三、诸气月贲郁，皆属于肺 张景岳解释：“月贲，喘急也。郁，痞闷也。 ” 肺主气，司 呼吸，主肃降，因多种不同的原因造成肃降无权，肺气上逆，气结胸中，则出现胸部塞闷、 呼吸急促的病症，故曰其病在肺。本节描述的症状类似以胸闷气急为主症的喘证，若兼有 咳嗽痰多则为肺胀，伴以胸痛则与胸痹相近，兼有汗出肢冷脉微即为虚喘重证。临床所见 如肺气大虚，气无所主，或如痰浊壅肺，气降受阻，均可出现呼吸失常，胸闷喘息的临床 症状，皆属病在于肺之例。又肾为气之根，肾主纳气，大凡肾气大虚者肺气亦虚，下则摄 纳无权，气不归根，上则肺气耗散，主气无力，以致气浮于上，胸闷喘息，肢冷汗泄，其
5、病在肾，由肾及肺，此为虚喘之重者。尚有病起大怒，怒者气上，肝气迫肺而致胸闷喘息 者，其病在肝，由肝及肺，这是实喘之一。所以出现月贲郁症状，除了肺脏本身以外，涉 及肝肾二脏，病在的脏腑不同，病因病机亦不同，还有疾病性质的属虚属实、属寒属热的 区别，治法迥异，必须详为辨析。 四、诸湿肿满，皆属于脾本节病证的症状是“肿满”， “肿”在全身皮肤， “满”为腹内胀满，肿者现于外而医者可见， 满者病于内唯患者自知。引发的病因为“湿”，病在的脏腑是“脾”。脾属太阴，为卑滥之湿 土，属阴中之至阴，性喜温燥而恶寒湿，号称阴土，脾居人体之中，转运上下，又称枢轴。 但坤轴之旋运，赖阳气之温煦。如若脾阳内虚，一则土德
6、不振，旋运失职，水谷精气不能 依赖脾气散精而上归于肺，二则土不生金，肺虚则无力行其通调水道，下输膀胱之职能， 于是水津不能四布，五经焉得并行，揆度失其常态，导致清者难升，浊者失降，水谷之湿 郁而不化，积于腹中则气行受阻而发为胀满，外溢皮肤则积于肌腠而成浮肿，这是肿满之 证生于脾病之正局。也有脾虚土不生金，肺虚卫失固密，外邪乘隙袭入，邪郁肌腠，肺失宣达，三焦失利，水道不通，以致水湿泛滥，发为浮肿，湿乘于脾，而致胀满，此属金 匮要略之风水证，其病在肺，但细究病机，脾病亦包括在内，故立方用越婢加术汤、黄 芪防已汤。再者肾为水脏而内寄元阳，元阳即真阳，亦称少火，少火生气，脾土有赖肾阳 之温煦，肾阳不足
7、，脾阳亦虚，旋运随之失职，脾不制水，肾难主水，气不化水，水湿停 滞，溢于外则浮肿，郁于内则中满，治用金匮要略八味肾气丸合春泽汤之类，如若气 为水阻，气水互结而水肿胀满严重者，治用实脾饮，此方以附子温肾，干姜温脾，白术健 脾，茯苓渗湿，草果燥湿，木瓜化湿，大腹皮、木香、厚朴行气散满，再加一味甘草调和 诸药，以上二种，乃肿满之证生于脾病的变局。按本条所云，水湿内停而生肿满，虽首责 脾土，实非局限在脾。 五、诸痛痒疮，皆属于心本节原文应改为“诸疮痛痒，皆属于心。 ”这样与前面四句的文法相符。以上证候在初起 时患处皮肤微红而痒，疼痛尚轻，此后迅速加重，则局部皮肤掀红灼热，疼痛日益加重， 李中梓云：“热
8、轻则痒，热重则痛”。疮疡初起病轻，病轻则热轻，热轻则痒，延久病重， 病重则热炽，热炽则痛，进而热极化火，血受火灼，腐而成脓，此类病证属于阳毒热证， 阴疽不在其例。我治疗疮疖痈毒初起，常用本草从新所载之忍冬藤酒一方，该方由忍 冬藤、生草与黄酒三味药物组成，药味少而药量大，符合内经 “大方”的组方要求，方中 忍冬藤用量特大为每剂五两（旧制） ，加入黄酒一碗同煎，忍冬藤与黄酒二味有清热解毒、 活血通络的功用。治疗疔痈疮疖时一般不用凉血清心之品，这也印证了本节心字的涵义所 在，虽然个别疔疮、发背重证，热毒炽盛时也可出现邪陷血分、高热不退、神识不清的症 状，属于邪入营血、热伤心神，这属于疾病反常发展的个
9、例。因此本节“皆属于心”的“心” 字不能死扣，必须活解。 六、诸痿喘呕，皆属于上。病机十九条中“上”、 “下”二条的内容与其它各条不同，只有症状，没有病因，只有上下 的部位，未点明确切的脏腑，因此学习时的思维空间与思考的广度更大。本节症状为痿、 喘、呕吐，病变所在为上。上指上焦，即胸中，内藏心肺，其中的心与痿、吐二症无直接 的关联，惟有肺与痿、喘、呕三症的关系密切，如素问痿论曰：“五藏因肺热叶焦， 发为痿躄。 ”又痰壅于肺则病喘、饮邪迫肺亦病喘、肺气大虚亦能病喘。再则肺主气之降， 肝气主气之升，一升一降，合为和平，若其人肺虚，金不平木，以致肺降不及而肝升太过， 肝逆犯胃，胃气上逆而病呕吐与喘息
10、，此类证候，治不在胃而在乎肺，或肺胃同治，叶香 岩应用麦冬、沙参、枇杷叶、石斛、竹茹等治疗恶心呕吐的佐金平木法，临床中应用旋覆 代赭汤治疗呕吐、气喘，俱属此类。以上痿、喘、呕三证发生皆系乎肺，故曰“皆属于肺”。 但临床所见亦非尽然，举痿证而言，按内经素问太阴阳明论“四肢皆禀气于胃，而不 得至经，必因于脾乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰， 脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。 ”与素问生气通天论中“因于湿，首如裹， 湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”的理论，笔者治疗痿证围绕清湿热、 理中焦、补中虚、复中运的原则展开，重点在中焦脾胃，而非本条所讲的上
11、焦肺。临床中 下肢痿软无力的患者，表现为肺阴不足或肺肾阴虚、肝肾阴虚者也非罕见，但采用相应的 清养肺阴、滋养肺肾、滋补肝肾的治法，疗效明显的不如清湿热、理中焦、补中虚、复中 运的治法。七、诸厥固泄，皆属于下本节涉及的症状有“厥”、 “固”、 “泄”，病变所在为“下”。 “下”即“下焦”，五脏中位于下焦 的有肝、肾二脏。厥，轻者四肢厥冷，重者人事不省， 素问厥论分厥证为寒厥与热厥， 曰：“阳气衰于下则为寒厥，阴气衰于下则为热厥。 ”内经还有“肾气虚则厥”之说，都属 于因虚至厥。阳气指元阳，阴气指元阴，肾气即元气，肾阴即元阴，皆藏于肾，为生命之根，由此可见厥证与肾密切相关，故曰“皆属于下”， “下
12、”即“肾”也。再如血气奔逆之大厥， 大怒血菀于上之薄厥，烦劳阳气内张之煎厥，以上三种厥证，大怒与烦劳皆属诱因，血气 奔逆乃引发厥证的病机，肾阴不足乃本证的主要病因。良以肾阴大虚，水不制火，肝阳暴 张，风火相煽，以致血气奔逆，升而不降，而成厥证，其病在肝，亦在乎肾，乙癸同源， 肝肾同处下焦，亦符合“皆属于下”。总之，厥证从性质讲有虚寒、实热之异，从标本论， 有在肾、在肝之别，从致病的原因来说，主要在于下焦之肾。固是前后不通，泄为二阴不 固。肾主二阴，前后二阴之不约或不利，与肾的关系密切，亦系“皆属于下”之例。如常用 之四神丸治五更泄泻，半硫丸治老年虚闭，右归丸、缩泉丸治遗尿或尿后余沥不尽，以及
13、济生肾气丸、滋肾通关丸治小便癃闭证等，都按照其病在肾，治亦在肾的机理处理。八、诸热瞀瘛，皆属于火。本节症状“热”、 “瞀”、 “瘛”，病因为“火”。热为发热；瞀，河间谓昏也，如酒醉而心火热 甚，神浊昧而瞀昏；瘛，动也，惕跳动瘛。发热昏昧与抽搐症状同时存在，属于火邪所致。 热者火之渐，火者热之极，热之与火，质本一体，程度不同而已。外感温热之邪，表邪内 传，陷入厥少，每每出现发热、神昏、抽搐等危症。心藏神，主神明，中医把属于意识、 思维、记忆等部分大脑活动功能归属于心，当热病（不论伤寒、温病）极期，发热不退， 营阴内耗，正虚邪陷，热入营血，邪犯厥少，除高热不退，口乾舌焦，尿少色赤以外，热 伤心神，
14、神无所主，神志昏瞀，热盛生风，风淫四末，四肢抽搐，甚者肢体僵直，角弓反 张，归入痉厥范畴。瞀瘛症状多见于外感热病的极期。一般来说，温病初期，叶氏曰：“温 邪上受，首先犯肺， ”邪在上焦肺卫，不致于出现发热与瞀瘛并见的危重症状。亦有例外者， 如高年营阴久虚，婴幼稚阴未充，或因所感邪热特甚，以致发病未几，随即内传，陷入心 包，热扰心神，风因热起，此为逆传心包之证，属于热病之反常传变，证见高热、神昏， 幼儿与年老体弱者也可出现四肢抽搐。邪陷营血与逆传心胞均属重证，症状有所类同，其 病程的长短与营阴耗伤的程度具有明显的区别，治疗时，在祛邪与扶正的药物的应用上， 孰主孰次，孰轻孰重，迥然不同。热病发展至
15、热入心包或邪陷厥少的时候，热势已炽，热 之极便是火，因此曰：“皆属于火”，这也符合五气俱从火化的道理。九、诸禁鼓慄，如丧神守，皆属于火。本节症状有“禁”、 “鼓”、 “慄”、 “如丧神守”，病因是“火”。禁与噤通，失语，不出声也； 鼓者鼓颔，战齿也；慄为身体抖动，即寒战；如丧神守，即神不守舍，轻度的精神失常。 一般的风热外感与伤寒、温病初起，其邪在卫表，不致出现上述严重见症，当外感热病发 病多日，高热不退，邪热炽盛，一则里热难以外达，阳郁不伸，出现真热假寒，寒战、战 齿之假象，若兼见四肢厥冷，即为热深厥深，二则热伤心神，表现为失语及神不守舍。这 样的证候在伤寒阳明证与温病气分证中亦可出现，属于
16、表邪传里，里热炽盛的外感热病的 剧期。不尔，势将入营劫液，直至耗血动血，昏昧狂乱，种种危象相继迭现。本条的症状 除了寒战、战齿、失语、神不守舍以外，应当与上条一样具有发热症状，在原文中没有提 及，属于省略。诸热瞀瘛与诸禁鼓慄，如丧神守二条的共同症状都是发热、神昏（失语） ， 前者伴有抽搐，后者兼见寒战、战齿，病因都是火邪，症状的差异，尤其后者出现了寒战、 战齿的假象，只有通过病机分析，才能不为假象所惑，避免诊断与治疗失误，这正是“病机 十九条”所体现的强调辨证的核心思想，显示了中医学的客观与科学。十、诸痉项强，皆属于湿。本节症状“痉”、 “项强”，病因为“湿”。痉为肢体强直，项强是颈项强直不能转侧，二者 性质相同，惟有程度上的区别，以上症状由湿邪所引发。对于本节原文，先贤颇有争议。 姑且存而不论。 十一、诸逆冲上，皆属于火本条涉及症状为“逆”、 “冲上”，病因是“火”。逆为上逆，应降而反升为之逆，冲上即逆 上，要注意这个冲字，它含有突然与相对严重的意思，与中风证的中字相近，冲上者，突 然而较剧的逆上也。临床中突然出现而
