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1、对对市市卫卫生局医院管理年督生局医院管理年督导组检查发现问题导组检查发现问题的整改措施（医的整改措施（医疗疗） ）序序存在问题存在问题整改措施整改措施责任部门责任部门直接责任人直接责任人监督检查监督检查责任领导责任领导一、统计指标一、统计指标1床位使用率低提高医疗服务质量、改善服务态度；在合理范围 尽可能满足病人住院需求。临床科室科室主任2药占比超标加强临床合理用药管理，提高医疗技术水平临床科室 3无术前待床日增加统计指标质量监督科科室主任医务处二、保护病人隐私二、保护病人隐私 1、全院各科认真实施对保护病人隐私进行教育学 习、情况调查。4B 超室等增加屏封2、标准化科对全院各科需保护病人隐私
2、的设施情 况进行调查，确定应添置用品。临床、医技、 标准化科科室主任标准化科三、便民服务三、便民服务 1、标准化科对对全院便民服务设施情况进行调查。 5为病人提供开水、纸杯（B 超室等）2、补充、更新基本的便民服务设施。标准化科科室主任党政办四、等候时间四、等候时间 6高峰期有长队制定缩短等候时间方案，明确实施部门。相关科室科室主任党政办 五、急诊物品五、急诊物品 1、规范急诊用品种类7急诊缺小儿洗胃管等2、科室注意及时检查急诊用品，保证备用充足急诊科医务处 护理部 六、中央空调六、中央空调 8滤网灰尘多及时中央空调滤网，确保滤网清洁无灰尘后勤中心相关科室 七、病房日光七、病房日光 9灯管架不
3、清洁经常清洁日光灯管架等后勤中心相关科室 八、内科护理八、内科护理10抢救室氧气瓶多，杂乱， 不安全，引爆则是安全事 故。在保证治疗的前提下，尽可能减少氧气瓶在抢救 室的数量。11急诊药品登记混乱加强急诊药品管理，做好检查与登记。内科护理组护理部九、门诊高峰期输液九、门诊高峰期输液1、立即制定输液高峰期成人、儿童分开输液方案。 12成人、儿童输液混杂。 2、门诊实施输液高峰期成人、儿童分开输液门诊部护理部 医务处对对市市卫卫生局医院管理年督生局医院管理年督导组检查发现问题导组检查发现问题的整改措施（医的整改措施（医疗疗） ）序序存在问题存在问题整改措施整改措施责任部门责任部门直接责任人直接责任
4、人监督检查监督检查责任领导责任领导十、儿科门诊：十、儿科门诊： 13门诊体温计未浸泡消毒14门诊用过的牙舌板与非医 疗废物混放做好各类废物的分类存放，杜绝废物混放现象儿科儿科科室主任医务处 院感办十一、处方书写十一、处方书写15处方字迹潦草、用量不规 范、超剂量、剂量单位不 一致、药品重复使用或无 必要使用（西药抗感染并 加 2 种及以上中药抗感染 治疗） 、有用商品名书写处 方等。16诊断与用药不符合规范： 如上感应用喹诺酮治疗。1、医师严格执行处方书写规范，认真开具处方。 2、严格按诊疗原则明确诊断、用药，做到诊断与 用药符合规范，不出现于诊断无关的用药。 3、药剂科认真对每一张处方进行检
5、查评价、及报 告医务处，确保不遗漏一张处方。 4、医务处季度在简报上公布问题处方、落实到科 室、个人。 5、处方质量列入质量考核与评优。 6、逐步取消手写处方，实行电子处方划价、取药临床科 医务处科室主任药剂科 医务处十二、外科病历十二、外科病历17外科部分上级医生查房记 录只有三行记录19外科部分病历未进行鉴别 诊断。20外科部分病历术前小结过 于简单，尤其是手术范围 及可能出现的问题未明确， 只写见 XX 记录。1、外科认真组织病历书写制度、卫生部病历书 写规范培训、考核，要求人人过关。 2、外科组织病历书写详细检查。 3、质量监督科严格检查外科出科病历，及时反馈 存在问题，以及需要整改问
6、题的整改落实情况。 1、外科认真组织学习、落实核心制度。 2、外科上级医生要提高查房质量。 3、外科按诊疗常规做好每一病例鉴别诊断，对每 一份病例进行严格的检查，确保无鉴别诊断的病 历不出科。 4、外科医师提高术前小结的书写质量，按有关规 定书写术前小结，不得随意简化。 5、医务处、质量监督科、外科主任近 3 个月内重外科科室主任医务处 质量监督科点检查外科手术病历。 十三、麻醉术前防视十三、麻醉术前防视 18择期病人麻醉缺术前防视认真病人麻醉缺术前防视制度，做好记录、签字手麻科科室主任医务处对对市市卫卫生局医院管理年督生局医院管理年督导组检查发现问题导组检查发现问题的整改措施（医的整改措施（
7、医疗疗） ）序序存在问题存在问题整改措施整改措施责任部门责任部门直接责任人直接责任人监督检查监督检查责任领导责任领导十四、核心制度落实十四、核心制度落实21无病例讨论专门台帐记录本，病 历中病例讨论记录过于简单。22业务培训学习目标不明确，部分 科室人参加学习人员未签到 23工作计划流于形式24部分科室因职称结构原因，只有 二级医师查房，上级医师查房记 录标题未注明上级医师姓名；上 级医生查房记录太简单，内涵质 量欠缺。 25病危患者病程记录未精确到分钟26基本记录存在问题：护士病历记 录与医生记录有矛盾：药物过敏 史；护士做出入量记录，与病历 不相符27危重病术前讨论太简单：必须手 术范围、
8、并发症防治，麻醉等， 建议以必要时请麻醉医师讨论。1、各科室认真组织学习、落实核心制度。 2、各科室必须按规范认真进行病例讨论、 尤其危重的术前，讨论做好讨论记录。 3、各科室业务培训学习按有关规定组织、 记录。 4、科室、部门工作计划，要注意切合实际， 不要流于形式。 5、病危患者病程记录时间按规定精确到分 钟。 6、上级医生要提高查房质量。 7、上级医师查房记录标题注明上级医师姓 名，主管医师要认真记录上级医生查房。 8、护士病历记录与医生记录必须保持一直 性，由医务处、护理部共同解决。 9、医务处、质量监督科 3 个月内检查手术 科室，重点检查外科。临床科科室主任 医务处 质量监督科十五
9、、医嘱执行时间十五、医嘱执行时间28医嘱要求时间与实际执行时间存 在较大误差29急诊手术病人，体温单上入院时 间记录为手术后时间，医嘱时间1、各科室从病人安全、医疗安全的角度确 保医嘱及时执行。 2、解决特殊情况医嘱要求时间与实际执行 时间的衔接，制定规定与相关流程。 3、急诊手术病人医嘱、入院时间必须统一，临床科室科室主任护理部 医务处落后于辅助检查实际执行时间。由医务处、护理部拿出办法。 十六、临床用血十六、临床用血 1、修订临床用血相关规定，建立工作台帐。30临床用血审核、输血反应调查与 处理应有明确的规定2、临床科用血是严格执行申请、报告等有 关规定。医务处 临床科室科室主任医务处对对
10、市市卫卫生局医院管理年督生局医院管理年督导组检查发现问题导组检查发现问题的整改措施（医的整改措施（医疗疗） ）序序存在问题存在问题整改措施整改措施责任部门责任部门直接责任人直接责任人监督检查监督检查责任领导责任领导十七、抗生素应用十七、抗生素应用 31抗生素应用无评价32抗菌药使用欠合理，如上 感应用喹诺酮治疗；头孢 菌素每日一次给药，达不 到有效治疗效果；头孢呋 新钠静点，同时口服头孢 拉定等。 33存在抗菌药越级使用情况34没有用药前分析35抗菌药物使用的病历均未 做病原学检查 36抗菌药换或停未做说明37存在抗菌药用药疗程过长： 如“左桡骨骨折”连续应 用头孢硫脒 2g，一日两次， 连续
11、 16 天1、药剂科、医务处对门诊处方以及病历进行抗菌 药物应用进行评价分析 2、药剂科、医务处、质量监督科严格合理使用抗 菌药管理，进行合理配伍、病原学检查、抗菌药 物使用环节、抗菌药物使用分析记录等监督检查、 评点 3、临床科严格执行用药前病原学检查、分级使用 抗菌药物、抗菌药物使用分析、抗菌药更换或停 止说明、抗菌药用药疗程、抗菌药物合理配伍等 诊疗规范。 4、检验科提供药敏报告， 5、医务处、质量监督科将合理使用抗菌药列入质 量考核指标、监测指标。手术科 药剂科 医务处 质量监督科科室主任医务处 质量监督科十八、手术使用抗生素十八、手术使用抗生素35病历存在抗菌药应用不合 理的问题，未
12、严格执行 “抗菌药物临床应用指导 原则”如所有抗菌药物使1、各级医师严格执行“抗菌药物临床应用指导原 则” ，认真落实抗菌药物用前做使用分析、细菌培 养、使用中观察记录、更换药物有依据说明等。 2、医务处、手术科内部组织医师学习 “抗菌药手术科 药剂科 医务处 质量监督科科室主任医务处 质量监督科用的病历均未做病原学检 查，全部为经验用药，应 用更换或停止抗菌药未做 说明等36骨折长期使用抗生素， “左 桡骨骨折”连续应用头孢 硫脒 2g，一日两次，连续 16 天。物临床应用指导原则” ， 进行严格考试。 3、抗菌药物临床应用列入医疗质量、医院感染考 核。 4、药剂科、医务处对手术科室使用抗菌
13、药物进行 重点监督检查、评价。 5、手术科室内部对每一个使用抗菌药物病例进行 全程检查指导，确保合理使用抗菌药物。对对市市卫卫生局医院管理年督生局医院管理年督导组检查发现问题导组检查发现问题的整改措施（医的整改措施（医疗疗） ）序序存在问题存在问题整改措施整改措施责任部门责任部门直接责任人直接责任人监督检查监督检查责任领导责任领导十九、妇产科使用抗生素十九、妇产科使用抗生素 1、严格执行“抗菌药物临床应用指导原则” 。 2、组织医师学习 “抗菌药物临床应用指导原则” ,进行严格考试。37产科抗生素外用，没有说 明依据。3、科室对每一个使用抗菌药物病例进行全程检查 指导，确保合理使用抗菌药物。妇
14、产科科室主任医务处 质量监督科二十、麻醉药品、第一类精神药品门急诊专用病历二十、麻醉药品、第一类精神药品门急诊专用病历 1、临床医师书写麻醉药品、第一类精神药品门急 诊专用病历。38无门急诊麻醉药品病历。2、建立门麻醉药品、第一类精神药品门急诊专用 病历临床科 药剂科科室主任医务处二十一、麻醉、精神药品开具二十一、麻醉、精神药品开具 1、各级一是严格执行为住院患者开具麻醉药品和 一类精神药品处方应逐日开具、每张处方为 1 日 常用量的规定。 2、药剂科调剂人员拒绝条极不合规范的处方39存在住院患者口服吗啡控 释片处方剂量 30mg*10 片 的超量现象 3、对麻醉药品和一类精神药品处方进行评点
15、。临床科 药剂科科室主任药剂科 医务处二十二、麻醉、精神药品管理二十二、麻醉、精神药品管理41麻醉药品以及一类精神药 品专用帐册登记不规范42急诊科存放度冷丁、吗啡 较多1、规范麻醉药品处方帐册登记本 2、规范麻醉药品专用帐册登记等记录本。 3、明确各科室科麻醉药品存放数量。 4、科室做好麻醉、精神药品管理临床科 药剂科科室主任药剂科 护理部 医务处二十三、科室院感工作会议二十三、科室院感工作会议40文件中科室工作会议一年 二次，应为半年一次。科室工作定期召开院感工作会议。 修订完善院感会议制度。临床科 院感办科室主任院感办二十四、院感报告二十四、院感报告 43病历报告院感情况有缺项44传染病
16、转诊卡与登记不一 致。45骨科 2007 年 111 月无一 例院感病例1、科室加强院感报告、转诊卡填写管理。 2、科室组织学习院感报告、传染病报告等制度。 3、科室主任做好院感报告、传染病报告监督检查、 指导，确保报告准确。 4、院感办祥查骨科 2007 年 111 月出院病历， 明确有无漏报情况。临床科 医技科科室主任院感办 医务处对对市市卫卫生局医院管理年督生局医院管理年督导组检查发现问题导组检查发现问题的整改措施（医的整改措施（医疗疗） ）序序存在问题存在问题整改措施整改措施责任部门责任部门直接责任人直接责任人监督检查监督检查责任领导责任领导二十五、专科消毒隔离制度二十五、专科消毒隔离制度46手术室等科室无专科消毒隔离制度补充、完善专科消毒隔离制度临床科 院感办科室主任 护士长医务处 护理部 二十六、室内废弃物存放二十六、室内废弃物存放 1、临床科、院感办调查科室医疗废弃 物存放情况。47有室内的没有污物桶2、院感办为科室统一设置申请污物桶。院感办 相关科室科室主任院感办二十七、口腔科消毒管理二十七、口腔科消毒管理 48一次性无菌物品同其它物品混放 49未配备抢救车50
